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连续性肾脏替代治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，住院号：20250815032，因“双下肢水肿伴尿量减少1周，意识模糊2小时”于2025年8月15日急诊入院。职业为退休工人，已婚，家属（妻子）陪同入院，对病情知情并配合治疗。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节，伴尿量明显减少，由平日1500-1800ml/24h降至500-600ml/24h，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛。期间自行服用“利尿剂（具体不详）”，水肿无缓解。2小时前家属发现患者嗜睡，呼之能应但回答不切题，偶有烦躁，无抽搐、呕吐，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）85%，血红蛋白（Hb）90g/L；生化：血肌酐（Scr）890μmol/L，尿素氮（BUN）35mmol/L，血钾（K?）6.8mmol/L，血钠（Na?）130mmol/L，血糖（GLU）16.5mmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；血气分析：pH7.20，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）30mmHg，动脉血氧分压（PaO?）80mmHg，剩余碱（BE）-12mmol/L；心电图示“窦性心动过速，T波高尖（V2-V5导联）”。急诊以“急性肾损伤（AKI）3期、糖尿病肾病V期、高钾血症、代谢性酸中毒”收入肾内科。

（三）既往史

患者有“2型糖尿病”病史10年，初始口服“二甲双胍0.5gtid”治疗，近3年因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9-12mmol/L），改为“胰岛素（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，但未规律监测血糖。“高血压”病史8年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在150-160/90-100mmHg。否认冠心病、肝病病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（四）体格检查

入院时体温（T）38.2℃，脉搏（P）110次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）180/105mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。意识呈嗜睡状，呼之能睁眼，回答问题不连贯；全身皮肤黏膜轻度黄染，无瘀斑、出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿（膝关节以下）；眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染；颈软，无抵抗，右侧颈内静脉未见充盈，未闻及血管杂音；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（左肺明显），未闻及干性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双肾区无叩痛，双下肢水肿（+++），生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查补充

入院后完善相关检查：尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），红细胞（+）/HPF，尿比重1.010；胸部CT：双肺下叶渗出性病变，考虑肺水肿，双侧少量胸腔积液；腹部超声：双肾萎缩，左肾大小8.5cm×4.2cm，右肾8.3cm×4.0cm，皮质变薄（约0.8cm），皮髓质分界不清；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（均在正常范围）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml（轻度升高，提示感染可能）。

（六）病情综合评估

患者目前存在多重危急情况：1.急性肾损伤3期（Scr890μmol/L，尿量0.5ml/kg/h持续1周），基础为糖尿病肾病V期（双肾萎缩、大量蛋白尿）；2.高钾血症（K?6.8mmol/L），伴心电图T波高尖，有心脏骤停风险；3.重度代谢性酸中毒（pH7.20，BE-12mmol/L），诱发意识障碍；4.急性肺水肿（双肺湿啰音、胸腔积液），与体液潴留相关；5.感染倾向（T38.2℃，WBC12.5×10?/L，PCT0.8ng/ml）；6.贫血（Hb90g/L）、低蛋白血症（ALB28g/L），与肾功能衰竭导致促红细胞生成素减少、蛋白丢失有关；7.血糖、血压控制不佳，加重肾损伤。经肾内科医护团队讨论，决定立即启动连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，以纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒，清除体内多余液体及毒素，同时控制感染、血糖及血压。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题及诊断：

（一）体液过多

与肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降、排水排钠障碍，及糖尿病肾病引发的蛋白尿相关；依据：双下肢凹陷性水肿（+++），双肺底湿性啰音，尿量