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早产合并胎膜早破个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，28岁，汉族，小学教师，已婚，初产妇。末次月经为2024年12月10日，预产期2025年9月17日，因“停经34+2周，阴道流液2小时”于2025年6月22日14:00入院。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，自述无腹痛、阴道流血症状，无发热、咳嗽、咽痛等全身不适表现。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族遗传性疾病史，丈夫身体健康，夫妻双方无不良孕产史。患者孕前体重52kg，入院时体重64kg，孕期体重增长12kg，符合孕期体重增长正常范围。

（二）现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流液，初始流液量约20ml，液体清亮、无异味，改变体位或活动后流液量略有增多，无腹痛、腹胀感，无腰酸、下坠感，无阴道流血。患者及家属察觉异常后，立即由家属驾车陪同至我院急诊就诊。急诊行阴道窥器检查时，可见阴道后穹窿处有清亮液体积聚，使用pH试纸测试呈蓝色，初步考虑“胎膜早破”；同时行胎心听诊，胎心音140次/分，节律整齐。急诊以“G1P0，孕34+2周，早产，胎膜早破”将患者收入我科进一步治疗。

入院后为患者进行生命体征监测，结果显示：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气环境下）。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，未出现恶心、呕吐，睡眠质量尚可（入院前一晚睡眠时间约7小时），大小便正常，无尿频、尿急、尿痛及便秘、腹泻症状。

（三）身体评估

一般情况：患者发育正常，营养中等，神志清楚，语言表达清晰，对答切题。步入病房（入院初期未严格卧床，后遵医嘱卧床休息），自主体位（入院后改为被动体位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无流涕，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率82次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部检查：腹部膨隆，呈孕晚期腹型，腹部皮肤无妊娠纹破裂、无紫纹，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

产科专科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位为左枕前（LOA），胎心音142次/分，节律整齐，未触及宫缩。行阴道检查：外阴发育正常，呈已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，无充血、水肿，后穹窿可见清亮液体；宫颈管长约1.5cm，质地柔软，宫口未开，未触及羊膜囊；骨盆外测量结果：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，均在正常参考范围内。

脊柱四肢检查：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如（入院后遵医嘱限制活动），无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，无静脉曲张，四肢肌力、肌张力正常。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比20%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示白细胞及中性粒细胞轻度升高，可能存在感染倾向。

（2）C反应蛋白（入院当日）：15mg/L（参考值0-10mg/L），高于正常参考值，进一步提示存在感染风险。

（3）血糖（入院当日）：5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），在正常范围内。

（4）电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），各项指标均正常。

（5）肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素10.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考