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腹腔镜下胃切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“上腹部隐痛伴反酸嗳气3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，伴反酸、嗳气，无恶心呕吐、呕血黑便。自行服用“奥美拉唑”后症状可暂时缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，夜间偶有痛醒，遂来我院就诊。门诊胃镜检查提示：胃窦部可见一约2.5-×3.0-溃疡型肿物，病理活检示：低分化腺癌。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（二）既往史与个人史

既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。吸烟史20年，约10支/天，已戒烟5年；偶有饮酒史，量少。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（三）入院检查与评估

1.体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.8μmol/L，ALB38g/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?）均在正常范围。肿瘤标志物：CEA3.2ng/mL（正常＜5ng/mL），CA19-918U/mL（正常＜37U/mL）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

3.影像学检查：胸部CT：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，可见强化，最大层面约2.8-×3.2-，浆膜面尚光整，周围脂肪间隙清晰，肝脾胰腺及双肾未见明显转移灶，腹腔及腹膜后淋巴结无肿大。上消化道钡餐：胃窦部可见一充盈缺损，黏膜皱襞破坏中断，胃壁僵硬，蠕动减弱。

4.心理社会评估：患者得知自己患有胃癌后，初期表现为焦虑、恐惧，担心手术效果及预后，对治疗缺乏信心。与家属沟通后了解到，患者家庭支持系统良好，配偶及子女均积极鼓励其配合治疗，但患者自身性格较为敏感，容易胡思乱想。通过与患者深入交流，发现其主要担忧为手术疼痛、术后恢复时间长以及癌症复发的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胃窦部肿瘤侵犯及手术创伤有关。

2.焦虑/恐惧：与担心手术效果、疾病预后及术后恢复有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关。

5.有体液不足的风险：与手术失血、禁食禁饮有关。

6.潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成等。

7.知识缺乏：缺乏腹腔镜下胃切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。

（二）护理目标

1.生理目标：患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分；术后生命体征平稳，无明显出血、感染等并发症；术后胃肠功能恢复良好，肛门排气时间≤48小时，能逐步过渡到正常饮食；术后7-10天顺利出院。

2.心理目标：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，对疾病预后有合理认知。

3.康复目标：患者掌握术后自我护理技能，如管道护理、饮食原则、活动方法等；出院时能独立完成日常生活活动，体重逐渐恢复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理：针对患者的焦虑恐惧情绪，护理人员采取了以下措施：①主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出固定时间与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰；②向患者详细介绍腹腔镜下胃切除术的优点，如创伤小、出血少、恢复快等，展示同类手术成功案例的相关资料（隐去隐私信息），增强其对手术的信心；③邀请麻醉医生术前访视，