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放射性肺炎激素治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，住院号20250312008，因“肺癌术后放疗后咳嗽、气促1周，加重伴发热3天”于2025年3月12日入院。患者职业为教师，无吸烟史，否认粉尘、化学物质接触史，无药物过敏史，家族中无肺部疾病及肿瘤病史。入院时意识清楚，精神萎靡，营养状况中等，体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者于2024年11月因“右肺腺癌（T2N1M0，ⅡB期）”行“胸腔镜下右肺下叶切除术”，术后病理提示腺癌，腺泡为主型，切缘阴性，淋巴结转移1/12。2025年1月至2月完成术后辅助放疗，放疗部位为右侧胸腔及纵隔，总剂量60Gy/30次，放疗结束后1周无明显诱因出现阵发性干咳，夜间明显，活动后伴轻度气促，未予重视。3天前咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约20-30ml/日，气促明显，平地行走50米即需休息，伴发热，最高体温38.9℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复，遂至我院就诊，门诊以“放射性肺炎”收入呼吸内科。

（三）既往史

患者2024年11月行右肺下叶切除术，术后恢复良好，无并发症。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认慢性支气管炎、哮喘等肺部基础疾病，否认肝炎、结核等传染病史，既往无输血史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血压132/84mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

一般状况：意识清楚，精神差，被迫半坐卧位，口唇无明显发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，右侧胸壁可见长约5cm手术瘢痕，愈合良好。右肺呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，以右肺为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢无水肿，关节无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025-03-12，门诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比83.2%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

生化检查（2025-03-12，入院后）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白35.2g/L，血糖5.7mmol/L，血钠138mmol/L，血钾3.9mmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

胸部CT（2025-03-12，门诊）：右肺下叶术后改变，双肺下叶见斑片状磨玻璃影及条索状高密度影，边界模糊，右肺下叶病灶范围约3.6cm×2.9cm，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液，心包无增厚。

肺功能检查（2025-03-13，入院后）：用力肺活量（FVC）2.4L，占预计值63%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.7L，占预计值58%；FEV?/FVC70.8%；肺一氧化碳弥散量（DLco）56%预计值，提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。

动脉血气分析（2025-03-13，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.39，PaO?82mmHg，PaCO?39mmHg，HCO??23.5mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示轻度低氧血症。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与放射性肺炎导致肺组织炎症渗出、肺弥散功能下降，通气/血流比例失调有关。证据支持：患者活动后气促，SpO?92%（吸氧状态下），动脉血气分析提示轻度低氧血症，肺功能DLco56%预计值，胸部CT示双肺下叶炎症渗出。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、咳嗽无力，炎症刺激导致分泌物增多有关。证据支持：患者阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约20-30ml/日，双肺下叶可闻及湿性啰音，痰液难以咳出。

（三）体温过高

与肺部炎症反应有关。证据支持：患者入院时体温38.2℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP38mg/L。

（四）