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肥胖症合并心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者主诉近1周来日常活动（如穿衣、如厕）后即出现胸闷、气促，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒，双下肢水肿逐渐加重至膝关节，伴乏力、食欲下降，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽，为进一步治疗就诊。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；肥胖史15年，体重从65kg逐渐增至110kg，近3年体重稳定在105-110kg。否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。饮食偏好高脂、高糖食物，如油炸食品、甜点，每日饮水量约1500ml，运动量极少，日常以久坐为主，每周户外活动不足1次。家族史：父亲患“高血压、冠心病”，母亲患“2型糖尿病”。

（三）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压152/96mmHg，身高168cm，体重110kg，BMI38.5kg/m2（肥胖标准：BMI≥28kg/m2，该患者属重度肥胖）。神志清楚，精神萎靡，呈端坐呼吸，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，从足踝至膝关节，按压后凹陷恢复时间约5秒，无皮肤破溃、感染。

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，血氧饱和度（SpO?）在鼻导管吸氧3L/min下为92%。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，搏动范围约3cm×3cm，心音低钝，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无舒张期杂音，周围血管征阴性。

消化系统：腹膨隆，腹围115cm，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

生殖泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，双肾区无叩痛，尿液颜色正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L（均正常）；生化检查：谷丙转氨酶55U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶48U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L，轻度升高），尿素氮8.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L，轻度升高），血钾3.8mmol/L（正常），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，轻度降低）；空腹血糖9.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L，升高）；糖化血红蛋白8.8%（正常参考值4.0-6.5%，升高）；血脂：总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L，升高），甘油三酯2.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L，升高），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值3.4mmol/L，升高），高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L（正常参考值1.04mmol/L，降低）；心功能指标：脑钠肽（BNP）2800pg/ml（正常参考值100pg/ml，显著升高，提示心力衰竭严重）；心肌酶谱：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I均正常（排除急性心肌梗死）。

影像学检查：胸部X线片：心影增大，心胸比0.62（正常0.5，提示心脏扩大），双肺门影增浓，双肺中下野可见片絮状模糊影（提示肺淤血），肋膈角清晰（无胸腔积液）；超声心动图：左心室舒张末期内径65mm（正常男性55mm，增大），左心室收缩末期内径52mm（增大），左心室射血分数（LVEF）32%（正常≥50%，提示左心室收缩功能重度降低），左心室壁增厚，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压45mmHg（正常30mmHg，轻度升高）；腹部超声：肝回声增强（提