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肺移植术后排斥反应个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“慢性阻塞性肺疾病（COPD）终末期”于202X年X月X日在我院行同种异体单肺移植术（右肺）。患者既往有COPD病史12年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，每日2次），但病情逐年进展，术前6个月出现静息状态下呼吸困难，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（pH7.35，PaO252mmHg，PaCO268mmHg，HCO3-32mmol/L），肺功能检查示FEV10.8L，FEV1/FVC41%，经呼吸科、胸外科多学科会诊后，符合肺移植手术指征，于术前2个月完成供体匹配。

（二）术前评估

生理状况：患者身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，SpO288%（鼻导管吸氧3L/min）。双肺听诊可闻及广泛呼气期哮鸣音及湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围，乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，HIV抗体阴性，结核菌素试验（PPD）阴性。

心理社会状况：患者对手术效果存在担忧，担心术后排斥反应及治疗费用，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）；家属对术后护理知识了解不足，但家庭支持系统良好，愿意配合治疗与护理。

（三）术后恢复情况

患者于202X年X月X日在全麻下行同种异体单肺移植术，手术历时4.5小时，术中出血量约300mL，输注红细胞悬液2U，血浆200mL。术后转入胸外科ICU，给予机械通气（模式SIMV，潮气量450mL，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH2O，FiO240%），静脉输注哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g/次，每8小时1次）预防感染，他克莫司胶囊（1mg/次，每12小时1次，口服）、吗替麦考酚酯分散片（500mg/次，每12小时1次，口服）、甲泼尼龙琥珀酸钠（20mg/次，每日1次，静脉）抗排斥治疗，同时给予营养支持（肠内营养乳剂，500mL/日，经鼻饲管输注）、维持水电解质平衡等治疗。

术后第1-3天，患者生命体征平稳，体温波动于36.2-36.8℃，脉搏78-85次/分，呼吸12-14次/分（机械通气期间），血压120-130/75-80mmHg，SpO296%-98%（FiO235%）。术后第4天顺利脱机，改为鼻导管吸氧（2L/min），SpO2维持在95%以上；术后第6天拔除胸腔闭式引流管，胸部CT示移植肺膨胀良好，未见明显渗出影；术后第8天转入普通病房，继续原抗排斥、抗感染方案，患者可自主下床活动5-10分钟，无明显呼吸困难。

（四）排斥反应发生时的评估

术后第12天凌晨，患者出现发热，体温升至38.7℃，伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，自行咳出少量白色黏痰，无咯血、胸痛。查体：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg，SpO290%（鼻导管吸氧3L/min）。移植肺（右肺）听诊可闻及散在细湿啰音，左肺呼吸音清晰；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室及影像学检查：①动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO265mmHg，PaCO258mmHg，HCO3-25mmol/L，BE-1.2mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭；②血常规：白细胞计数11.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值20%-40%）；③C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）；④降钙素原（PCT）：0.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；⑤他克莫司血药浓度：6.2ng/mL（目标治疗浓度5-10ng/mL）；⑥胸部CT：右肺（移植肺）出现弥漫性磨玻璃影，以中下肺叶为主，伴少量胸腔积液，左肺未见明显异常；⑦支气管镜检查：移植肺支气管黏膜充血、水肿，管腔通畅，未见狭窄或异物；支气管肺泡灌洗液（BALF）检查：细胞总数1.2×10?/mL，淋巴细胞百分比35%（正常参考值15%），其中CD4?/CD8?T细胞比值3.5（正常参考值1.0-2.0），未见细菌、真菌及病毒感染证据；⑧外周血供体特异性抗体（DSA）：弱阳