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肝性脑病乳果糖灌肠个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，住院号因“意识模糊伴行为异常2天，加重12小时”于2025年6月18日10：00收入消化内科。患者既往有“乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”病史10年，长期规律口服恩替卡韦片0.5mgqd抗病毒治疗；3个月前因“食管胃底静脉曲张破裂出血”在外院行“内镜下食管静脉曲张套扎术”，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年（每日10支），饮酒25年（每日白酒约200ml，确诊肝硬化后戒酒）。

（二）主诉与现病史

患者2天前进食“红烧肉（约150g）”后出现睡眠颠倒，夜间兴奋、胡言乱语（如称“家中有陌生人”），白天嗜睡，家属未重视，未就医。12小时前患者呼之反应迟钝，不能准确回答“自己在哪里”“今天几号”，伴少量恶心、呕逆（无呕吐物），无腹痛、腹胀，无呕血、黑便，无发热、咳嗽，家属遂送至我院急诊。急诊查体：T36.8℃，P86次/分，R19次/分，BP132/80mmHg，意识嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。急诊实验室检查：血氨185μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；肝功能：ALT86U/L，AST112U/L，总胆红素45.3μmol/L，直接胆红素23.1μmol/L，白蛋白28g/L；凝血酶原时间16.8秒（正常参考值11-14秒）；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%，血红蛋白95g/L，血小板56×10?/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血肌酐88μmol/L；头颅CT平扫未见明显出血灶及梗死灶。急诊以“肝性脑病（Ⅲ期）、乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”收入科。

（三）入院后护理评估

意识与精神状态：入院时GCS评分10分（睁眼反应3分，语言反应2分：仅能发出单音节，回答问题含糊，不能准确说出姓名；运动反应5分：对疼痛刺激能定位），表现为嗜睡，呼之能睁眼，可简单应答但逻辑混乱，偶有烦躁动作，无幻觉、抽搐。

身体体征：T36.9℃，P88次/分，R20次/分，BP128/76mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m2（重度营养不良）；皮肤弹性差，毛发干枯，胸前可见肝掌，四肢皮肤散在蜘蛛痣；腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性（提示腹水），无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分（稍减弱）；双下肢轻度凹陷性水肿，按压3秒后恢复。

肠道功能：入院前1天未解大便（便秘），无腹痛、腹胀加剧，肛门指检未触及硬结粪块，排除完全性肠梗阻。

心理与社会评估：家属（妻子）焦虑明显，担心患者病情预后，对“肝性脑病”“乳果糖灌肠”认知不足，询问“为啥不能吃鸡蛋”“灌肠会不会很痛苦”；患者清醒时情绪低落，担心治疗费用及家庭负担。

辅助检查补充：入院当日14：00腹部超声提示“肝硬化声像图改变，腹腔积液（深度约6cm），脾大（肋间厚径5.8cm）”；乙肝病毒DNA定量3.2×103IU/ml（提示病毒轻度复制）。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题：

（一）意识障碍：嗜睡

与血氨升高导致中枢神经系统毒性作用有关。依据：患者GCS评分10分，嗜睡，回答问题含糊，血氨185μmol/L，头颅CT排除器质性病变，符合肝性脑病Ⅲ期表现。

（二）体液不足：与呕吐、肝硬化腹水长期使用利尿剂（患者既往间断服用螺内酯）导致电解质紊乱、体液丢失有关

依据：患者入院前有少量呕逆，皮肤弹性差，血钾3.2mmol/L（低于正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（低于正常135-145mmol/L），BMI17.5kg/m2。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退导致消化吸收障碍、肝性脑病急性期限制蛋白质摄入有关。依据：白蛋白28g/L（低于正常35-50g/L），BMI17.5kg/m2，毛发干枯，皮肤弹性差。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、营养不良、双下肢水肿、腹压增高有关。依据：患者嗜睡，活动能力下降，BMI重度营养不良，双下肢轻度水肿，腹膨隆，受压部位（骶尾部、肩胛部）皮肤张力增加。

（五）知识缺乏（患者及家属）

缺乏肝性脑病诱因预防、乳果糖灌肠护理及出院后自我管理知识。依据：家属陈述患者此次发病前进食大量高蛋