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干燥综合征肺部受累个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，52岁，已婚，退休教师，因“口干、眼干5年，加重伴咳嗽、气促2个月”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无干燥综合征及其他自身免疫性疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现口干、眼干症状，口干表现为进食固体食物时需饮水辅助吞咽，夜间需多次起床饮水；眼干表现为双眼异物感、烧灼感，晨起时眼部分泌物增多，偶有视物模糊。曾于当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:160（颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，唇腺活检提示腺泡萎缩、淋巴细胞浸润（1个灶性浸润），诊断为“干燥综合征”，予羟氯喹片0.2g口服每日2次治疗，症状稍有缓解，但未规律复查。

2个月前患者无明显诱因出现口干、眼干症状加重，同时出现持续性干咳，伴活动后气促，步行约100米即需停下休息，夜间偶有阵发性呼吸困难，需高枕卧位缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。自行增加羟氯喹剂量至0.4g每日2次，症状无改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊查胸部CT示“双肺下叶磨玻璃影及网格影，提示肺间质炎症改变”，肺功能示“用力肺活量（FVC）2.1L（预计值2.8L，占预计值75%），第一秒用力呼气量（FEV?）1.8L（预计值2.3L，占预计值78%），肺总量（TLC）5.2L（预计值6.5L，占预计值80%），弥散功能（DLco）58%预计值”，门诊以“干燥综合征肺部受累”收入我科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数（BMI）21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤干燥，弹性稍差，未见杵状指（趾）。双眼结膜轻度充血，角膜透明，泪膜破裂时间（BUT）3秒（正常＞10秒），Schirmer试验Ⅰ（+）（左眼泪液分泌量3mm/5min，右眼泪液分泌量2mm/5min，正常＞10mm/5min）。口唇无发绀，口腔黏膜干燥，颊黏膜可见少许白色假膜，舌面干燥、少津，舌乳头略萎缩。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）；生化检查：白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗SSA抗体阳性（+++），抗SSB抗体阳性（++），类风湿因子（RF）120IU/mL（正常＜20IU/mL），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；炎症指标：C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）28mm/h（正常女性＜20mm/h）；免疫球蛋白：IgG18.5g/L（正常7-16g/L），IgA3.2g/L（正常0.7-4.0g/L），IgM1.8g/L（正常0.4-2.3g/L）。

专科检查：唇腺活检：腺泡萎缩明显，间质内可见淋巴细胞浸润，形成≥1个灶性浸润（每4mm2组织内淋巴细胞数≥50个），符合干燥综合征诊断标准；肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值75%），第一秒用力呼气量（FEV?）1.8L（占预计值78%），FEV?/FVC85.7%，肺总量（TLC）5.2L（占预计值80%），残气量/肺总量（RV/TLC）35%（正常＜40%），弥散功能（DLco）58%预计值，提示轻度限制性通气功能障碍伴中度弥散功能减退；胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺下叶可见散在磨玻璃影及网格影，以胸膜下区域明显，未见明显肺纤维化、蜂窝状改变及胸腔积液；血气分析（未吸氧状态）：pH7.42，动脉血氧分压