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梗阻性休克病因解除个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“颈部、上胸部肿胀伴胸闷、气促5天，加重1天”于202X年X月X日急诊入院。既往有“高血压”病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，有30年吸烟史（每日20支），已戒烟5年，偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒）。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双侧颈部肿胀，伴上胸部皮肤紧绷感，活动后出现胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，静息状态下仍有胸闷、气促，伴头晕、乏力，尿量较前减少（每日约800ml），皮肤湿冷，遂至我院急诊就诊。急诊查血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧2L/min），急诊以“休克原因待查”收入我科。

（三）入院查体

生命体征：体温37.2℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（吸氧2L/min），体重65kg，身高172cm。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，言语尚清晰，查体合作。

皮肤黏膜：双侧颈部、上胸部及双上肢皮下水肿，皮肤张力高，颜色呈淡紫色，皮温稍低；其余部位皮肤湿冷，指端发绀，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，球结膜轻度水肿。

颈部：双侧颈部明显肿胀，对称分布，无压痛，未触及明显肿块，颈静脉怒张，充盈至下颌角水平，肝颈静脉回流征阳性。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧胸部皮下水肿，以右侧为著；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：双上肢水肿，皮温低，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院急诊）：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞85.0%，淋巴细胞12.0%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L，C反应蛋白25mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

生化检查（入院急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐120μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L，乳酸3.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。

动脉血气分析（入院时，吸氧35%）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒伴低氧血症。

影像学检查：胸部CT（入院当天）示右肺上叶占位性病变，大小约5.0cm×4.2cm，边界不清，可见毛刺征，病灶压迫上腔静脉，致上腔静脉管腔狭窄约70%，管腔内可见低密度充盈缺损；双侧颈部、上胸部皮下软组织肿胀，双侧胸腔少量积液（右侧约300ml，左侧约200ml）；心脏大小形态正常，主动脉壁钙化。

心电图：窦性心动过速，心率125次/分，无ST-T段异常改变。

（五）诊断与病因分析

初步诊断：①梗阻性休克（上腔静脉综合征所致）；②上腔静脉综合征（右肺占位性病变压迫）；③右肺占位性病变（考虑肺癌）；④高血压2级（很高危）；⑤双侧胸腔积液；⑥轻度代谢性酸中毒。

病因分析：患者右肺上叶占位性病变（考虑肺癌）直接压迫上腔静脉，导致上腔静脉管腔狭窄、回流受阻，引起上腔静脉系统（头颈部、上肢、上胸部）血液淤积，静脉压升高，进而导致回心血量减少，心输出量下降，组织灌注不足，最终引发梗阻性休克。患者出现的颈部、上胸部水肿、颈静脉怒张、胸闷气促、血压下降、心率加快、尿量减少、乳酸升高等症状及体征，均符合梗阻性休克的病理生理改变及上腔静脉综合征的临床表现。

二、护理问题与诊断

（一）组织灌注不足：与上腔静脉梗阻致回心血量减少、心输出量下降有关

依据：患者