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踝关节韧带修复术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，42岁，中学语文教师，身高162cm，体重58kg，无吸烟、饮酒史。于202X年X月X日因“左踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前下楼梯时不慎踩空，左足内翻着地，当即感左踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，伴迅速肿胀，无法站立及行走。受伤后自行在家冷敷，疼痛稍有缓解，但肿胀持续加重，次日左踝关节皮肤出现青紫瘀斑，活动明显受限，仅能缓慢拖动左足行走。为求进一步治疗，遂来我院骨科就诊，门诊体格检查及超声检查后，以“左踝关节距腓前韧带撕裂”收入院。

入院时患者神志清楚，精神尚可，自述左踝关节疼痛明显，影响睡眠，饮食正常，二便通畅。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。左踝关节周围明显肿胀，以踝前及外踝处为甚，肿胀范围约8cm×10cm，外踝下方皮肤可见3cm×4cm青紫瘀斑，局部皮肤温度较对侧高1.5℃；外踝尖及距腓前韧带体表投影处压痛（+++），内翻应力试验（+），抽屉试验（+）；左踝关节活动度受限：背伸5°（对侧15°），跖屈15°（对侧30°），内翻3°（对侧10°），外翻5°（对侧12°）；左足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。

（三）辅助检查

X线检查：左踝关节正侧位片示，左踝关节间隙正常，关节面光滑，未见骨折线及骨质破坏，排除骨折。

超声检查：左踝关节超声提示，距腓前韧带连续性中断，局部可见低回声区，范围约1.2cm×0.8cm，伴关节腔积液，深度约0.5cm，符合韧带撕裂表现。

MRI检查：左踝关节MRI示，距腓前韧带部分纤维撕裂，韧带信号增高，周围软组织水肿明显，关节腔内可见少量长T2信号影（积液），距骨、腓骨未见骨髓水肿，排除其他软组织损伤。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s，纤维蛋白原2.8g/L，无异常；肝肾功能、电解质均正常，排除手术禁忌证。

（四）治疗方案

患者入院后，完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第2天在腰硬联合麻醉下行“左踝关节距腓前韧带修复术”。手术过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，左下肢常规消毒、铺巾，于左外踝下方做长约3cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露距腓前韧带，见韧带前外侧部分撕裂，断端有少量血肿，清理血肿后，用2-0不可吸收缝线行韧带断端缝合修复，检查韧带张力良好，关节稳定性可，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖，弹力绷带适度加压包扎，左踝关节置于中立位，用支具固定。手术历时45分钟，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与踝关节韧带损伤、手术创伤及局部炎症反应有关

患者术后返回病房时，主诉左踝关节疼痛剧烈，呈胀痛样，影响休息，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为6分；活动左下肢或改变体位时，疼痛明显加重，NRS评分升至7-8分；局部切口处压痛（++），周围软组织仍有轻度肿胀，符合急性疼痛的护理诊断依据。

（二）体液过多（左踝关节肿胀）：与手术创伤导致局部毛细血管破裂、组织渗出增加及静脉回流受阻有关

术后第1天查体：左踝关节肿胀范围约7cm×9cm，较入院时略有缩小，但外踝处皮肤仍有青紫，局部皮肤温度较对侧高1℃；左足背轻微肿胀，按压有轻度凹陷，恢复时间约5秒；患者自述左足有“紧绷感”，活动时肿胀感加重，结合术前术后肿胀变化及体征，可诊断为体液过多（左踝关节肿胀）。

（三）活动无耐力：与疼痛限制活动、术后支具固定导致肢体活动受限及肌肉失用有关

术后患者因疼痛及支具固定，无法自主抬高左下肢，需在护士协助下完成翻身；尝试进行踝泵运动时，仅能完成跖屈动作，背伸动作因疼痛及活动限制无法完成；站立及行走功能完全丧失，需依赖轮椅移动，日常生活活动（如穿衣、洗漱）需他人协助，符合活动无耐力的护理诊断。

（四）知识缺乏：与患者首次经历踝关节韧带修复术，对术后护理、功能锻炼及康复知识不了解有关

术后与患者沟通时发现，患者不清楚术后伤口护理的具体方法，询问“能否自行拆开敷料查看伤口”；对支具佩戴时间及注意事项不了解，担心“支具戴久了会影响关节活动”；不知道术后不同阶段应进行何种功能锻炼，仅表示“想早点下地走路”，缺乏术后康复相关知识，存在知识缺乏的护理问题。

（五）有皮肤