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急性氯气中毒肺水肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，男性，45岁，已婚，育有1子1女，为某化工厂氯化车间操作工，工龄12年，既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。患者于2024年5月12日14:30因“接触氯气后出现呼吸困难、咳嗽咳痰2小时”急诊入院。

（二）主诉与现病史

患者当日12:20在车间操作时，因氯化反应釜密封垫老化破裂，导致氯气泄漏（事后车间监测显示泄漏时局部氯气浓度约800mg/m3，远超国家职业接触限值1mg/m3）。患者未及时佩戴防毒面具，暴露于泄漏环境约10分钟后出现咽痛、双眼刺痛，随即出现咳嗽，咳少量白色黏液痰，伴胸闷、气促。起初自行前往车间医务室，予“生理盐水漱口、吸氧”处理后症状无缓解，反而逐渐加重，出现呼吸困难加剧，咳嗽频繁，咳出粉红色泡沫痰，伴头晕、乏力，无恶心呕吐、意识障碍。车间同事遂拨打120，于13:50由急救车转运至我院，途中持续面罩吸氧（氧流量5L/min），心电监护示心率108次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度85%。入院时患者神志清楚，精神烦躁，主诉“胸口憋得慌，咳得难受”，查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，SpO?82%（面罩吸氧5L/min下）。

（三）身体评估

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，呈吸气性呼吸困难，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双肺中下叶为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；胸廓对称，无畸形，呼吸动度减弱。

循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及奔马律；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒，无发绀。

神经系统：神志清楚，精神烦躁，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤黏膜：面部、颈部皮肤无红肿、破损，双眼结膜轻度充血，无分泌物；口唇无发绀，咽喉部黏膜充血、水肿，无糜烂及溃疡。

其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；肾区无叩痛，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱四肢无畸形，活动正常。

（四）辅助检查

血常规（入院15:00）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白142g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染或应激反应。

动脉血气分析（入院15:10，面罩吸氧5L/min）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO?52mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），SaO?82%（正常参考值95-100%），提示Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。

胸部CT（入院16:00）：双肺中下叶见弥漫性磨玻璃密度影，伴散在斑片状高密度渗出影，肺门结构清晰，纵隔无移位，心影大小正常，双侧胸腔无积液，符合急性肺水肿影像学表现。

心肌酶谱（入院15:30）：肌酸激酶（CK）185U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），轻度升高，考虑与缺氧应激有关，排除急性心肌梗死。

肝肾功能（入院15:30）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）62U/L（正常参考值13-35U/L），轻度升高；血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），均在正常范围，提示轻度肝损伤可能与应激相关。

电解质（入院15:30）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钠轻度降低，考虑与补液稀释有关。

痰培养+药敏（入院17:00）：采集患者粉红色泡沫痰送检，48小时