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高血压性视网膜病变个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，于202X年X月X日因“双眼视力下降1个月，加重伴眼痛3天”入院。患者身高160cm，体重62kg，体重指数（BMI）24.1（正常范围18.5-23.9，轻度超重）。无吸烟史，偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml红酒），否认药物过敏史。患者家庭支持良好，子女均在本地工作，可定期陪护。

（二）现病史

患者1个月前无明显诱因出现双眼视力下降，表现为看远物模糊（如看不清路牌文字），看近物尚可（如阅读报纸需凑近），未引起重视，未就诊。3天前视力下降加重，看近物（如手机文字、药品说明书）也需放大字体，同时伴双眼胀痛，呈持续性钝痛，偶有前额牵涉痛，无恶心、呕吐、视物变形及眼前黑影遮挡，遂前往我院眼科门诊就诊。门诊查视力：右眼0.3，左眼0.2；眼压：右眼18mmHg，左眼20mmHg（正常参考值10-21mmHg）；眼底镜检查示“双眼视网膜动脉变细，动静脉比例1:2，视网膜散在片状出血及棉絮斑，黄斑区水肿”，门诊以“高血压性视网膜病变（双眼，Ⅲ期）、原发性高血压3级（很高危）”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠质量下降（每晚睡眠时间约5小时，易醒），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者有原发性高血压病史10年，初始血压最高达170/100mmHg，确诊后长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次（早晚餐后），但用药不规律（偶尔漏服），未定期监测血压，自述血压“大概在150/90mmHg左右”。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性肾病等病史。无眼部外伤、手术史，无青光眼、白内障等眼科疾病史。预防接种史随当地计划执行，无输血史。

（四）身体评估

全身评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压182/110mmHg（入院时静息状态下测量）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

眼部专科评估：双眼睑无红肿、下垂，睑缘整齐，无倒睫、乱睫。结膜轻度充血（颞侧明显），无分泌物。角膜透明，前房深度正常（中央前房深度约3mm），房水清澈，无混浊。瞳孔圆，直径3mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏，调节反射正常。晶状体透明，无混浊。眼底检查（直接眼底镜）：双眼视盘边界清晰，色淡红，杯盘比（C/D）0.3；视网膜动脉管径变细，反光增强（呈“铜丝样”改变），动静脉交叉压迫征阳性（静脉呈“笔尖状”）；右眼上象限可见2处片状出血（大小约1mm×2mm），左眼颞下象限可见1处棉絮斑（直径约0.5mm）；双眼黄斑区中心凹反光消失，可见弥漫性水肿，无裂孔及脱离。

（五）辅助检查

血压监测：入院当日动态血压监测结果：8:00182/110mmHg，10:00178/108mmHg，12:00175/105mmHg，14:00172/102mmHg，16:00168/100mmHg，18:00166/99mmHg，20:00165/98mmHg，22:00162/96mmHg，次日6:00160/95mmHg，平均血压168/100mmHg。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常125-350×10?/L），各项指标均正常。生化全套：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L，偏高），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L，偏高），血清肌酐112μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常155-428μmol/L），肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）均正常。

眼科专项检查：

（1）眼底荧光血管造影