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肝移植术后急性排斥反应个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，退休工人，于2024年3月10日因“肝移植术后12天，发热、皮肤巩膜黄染3天，腹胀1天”入院。患者身高172cm，体重65kg，既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无遗传性肝病病史。入院时意识清楚，精神萎靡，对病情存在明显焦虑情绪，能基本配合医护人员进行病史采集与体格检查。

（二）主诉与现病史

患者10年前确诊“慢性乙型病毒性肝炎”，未规律抗病毒治疗；5年前进展为“乙肝肝硬化失代偿期”，反复出现腹水、食管胃底静脉曲张，曾于2023年11月因“上消化道出血”行内镜下套扎治疗。2024年2月26日因“肝硬化失代偿期、肝功能衰竭”在我院行同种异体原位肝移植术，手术过程顺利，术后给予他克莫司（初始剂量2mg，每12小时1次）+吗替麦考酚酯（0.5g，每12小时1次）+泼尼松（30mg，每日1次）三联免疫抑制治疗，同时予抗感染、保肝、营养支持等对症处理，术后第7天复查肝功能提示ALT86U/L、AST72U/L、总胆红素45μmol/L，病情稳定后于3月1日出院。

出院后第9天（3月8日），患者无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.9℃，伴乏力、食欲减退，自行服用“对乙酰氨基酚”后体温可短暂下降，但反复发作；3月9日出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深至浓茶色，无腹痛、腹泻；3月10日晨起后出现腹胀，以中上腹明显，活动后加重，无恶心、呕吐，遂来院就诊，门诊以“肝移植术后、移植肝排斥反应？”收入我科。

（三）既往史

患者有“高血压病”病史6年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg，每日1次），血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；2023年11月因“乙肝肝硬化失代偿期、上消化道出血”行“食管胃底静脉曲张套扎术”，术后恢复良好；否认结核、伤寒等传染病史，否认重大外伤史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜中度黄染，以颜面部、颈部、手掌、脚掌最为明显，无皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣（移植术后新出现体征消失），巩膜中度黄染，结膜无充血，口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝移植手术切口愈合良好，无红肿、渗液、裂开，切口周围无压痛；全腹轻度压痛，以右上腹（移植肝区）为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及（移植肝位置正常，未肿大），移动性浊音阳性（提示少量腹水），肠鸣音减弱，约3次/分。

四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数11.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数156×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

肝功能（2024年3月10日）：ALT586U/L（参考值7-40U/L），AST492U/L（参考值13-35U/L），总胆红素189μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素126μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素63μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白28g/L（参考值40-55g/L），球蛋白32g/L（参考值20-35g/L），白球比0.88（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶325U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶286U/L（参考值45-125U/L）。

凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.25（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（参考值25-37秒）