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肥胖症呼吸功能锻炼个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，某企业办公室职员，因“活动后呼吸困难3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重92kg，体重指数（BMI）=92÷(1.58×1.58)≈36.7kg/m2，符合《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中“重度肥胖”诊断标准（BMI≥30kg/m2）。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg；无冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：母亲患有肥胖症及2型糖尿病，父亲身体健康，子女无肥胖相关疾病。

患者日常工作以久坐为主，每日坐姿时间约8小时，极少进行体育锻炼；饮食偏好高油、高糖食物，如油炸食品、蛋糕、含糖饮料，每日摄入总热量约2500kcal，膳食纤维摄入不足（约10g/d），晚餐进食量较大，且存在睡前加餐习惯（多为零食、甜点）。

（二）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分（正常成人参考值12-20次/分），血压145/92mmHg；血氧饱和度（SaO?）95%（空气吸入状态下）。

呼吸系统：患者主诉近3个月爬2层楼梯即出现胸闷、气促，休息5-10分钟后缓解；近1周症状加重，日常行走50米即出现呼吸困难，夜间偶有憋醒，需高枕卧位才能缓解。伴有轻咳，咳少量白色黏液痰，每日咳痰量约5-10ml，无咯血、胸痛。胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，腹围105cm；肺部听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；呼吸动度减弱，腹式呼吸不明显，以胸式呼吸为主。

其他系统：全身皮肤无黄染、皮疹，无水肿；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢活动正常，无关节畸形，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

肺功能检查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）2.3L，占预计值（3.1L）的74%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.8L，占预计值（2.5L）的72%；FEV?/FVC=78%（正常≥80%）；肺弥散功能（DLco）65%预计值，提示轻度弥散功能障碍。

动脉血气分析（入院第2天，空气吸入下）：pH7.38（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）82mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）45mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）24mmol/L（正常22-27mmol/L），标准碱剩余（BE）-0.5mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示轻度通气功能受损，无明显酸碱失衡。

胸部CT（入院第3天）：双肺轻度肺气肿改变，肺组织密度降低，肺野透亮度增加；纵隔脂肪堆积明显，胸廓前后径增大，符合桶状胸表现；无胸腔积液、肺占位性病变。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），淋巴细胞比例35%（正常20-40%），血红蛋白135g/L（正常110-150g/L），无感染征象。生化指标：甘油三酯2.8mmol/L（正常1.7mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（正常5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（正常3.4mmol/L），空腹血糖6.5mmol/L（正常6.1mmol/L），肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。

（四）心理社会评估

患者因呼吸困难影响日常工作与生活，担心病情进展为“呼吸衰竭”，出现明显焦虑情绪，通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（中度焦虑，标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）。患者丈夫及子女对其病情较为关心，愿意配合护理干预，但患者自身对肥胖症与呼吸功能障碍的关联认知不足，认为“肥胖是天生的，锻炼没用”，对呼吸功能锻炼的依从性初期较低；患者社交活动因身体不适减少，存在一定社交回避心理。

二、护理问题与诊断

依据上述评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）气体交换受损

与肥胖导致胸廓活动受限、肺通气/换气功能障碍、双肺轻度肺气肿有关。依据：患者活动后呼吸困难明显，PaCO?达45mmHg（正常上限），DLco占预计值65%（轻度下降），双下肺闻及湿啰音。

（二）低效性呼吸型态

与呼吸肌力量减弱、桶状胸致胸廓扩张受限、