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肺康复呼吸训练护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者意识清楚，精神尚可，自主体位，能配合各项检查与治疗。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周。

（三）现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，初期为白色黏液痰，量约5-8ml/日，晨起时咳嗽症状明显，活动后（如步行500米或上2层楼梯）出现气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，给予沙丁胺醇气雾剂按需吸入治疗，症状可控制。此后上述症状反复发作，每年急性加重2-3次，多次因“COPD急性加重期”住院治疗，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）维持治疗。

1周前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴明显活动后气促，步行100米即出现明显气促，休息10-15分钟后缓解，夜间可平卧，但偶因气促憋醒，无发热、胸痛、咯血等症状。自行增加沙丁胺醇气雾剂使用频次（每日4-5次），症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“COPD急性加重期”收入我科。

（四）既往史

高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟30年，每日10支，10年前戒烟；无粉尘、化学物质、放射性物质接触史；无饮酒史。

家族史：父母已故（具体死因不详），子女2人，均体健；否认家族性遗传疾病史，否认传染病史。

（六）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）。

一般情况：神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，各鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓呈桶状胸，前后径增大，肋间隙增宽。双侧呼吸动度对称，语颤减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度约4cm。双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，未触及震颤。心界缩小，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.0%，淋巴细胞百分比20.0%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

血气分析（入院当日，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??26mmol/L，BE-1.2mmol/L，SaO?92%。

肺功能检查（入院第2日，病情稳定后）：FEV?（第1秒用力呼气容积）1.2L，FEV?占预计值45%，FEV?/FVC（用力肺活量）52%，TLC（肺总量）110%预计值，RV（残气量）145%预计值，提示重度阻塞性通气功能障碍，伴轻度限制性通气功能障碍。

胸部CT（入院第2日）：双肺透亮度普遍增加，肺纹理稀疏、变细，双肺可见散在分布的薄壁囊状透亮影（符合肺气肿改变），双下肺可见少许斑片状模糊影（考虑炎症渗出），纵隔居中，心影狭长，双侧胸腔未见积液征象。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μ