海绵窦病损切除术个案护理.docxVIP

海绵窦病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，52岁，因“间断性头痛3月余，加重伴右眼视力下降1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，VAS评分4-5分，无恶心呕吐、视物模糊等症状，自行服用“布洛芬”后症状可缓解，未予系统诊治。1周前患者头痛症状加重，VAS评分升至7-8分，同时出现右眼视物模糊，伴右侧眼睑轻微下垂，无复视、眼球活动障碍，为求进一步治疗就诊于我院。门诊行头颅MRI检查提示：海绵窦区占位性病变，大小约2.3-×1.8-×1.5-，考虑脑膜瘤可能性大，门诊以“海绵窦区占位性病变”收入神经外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：无神经系统疾病及肿瘤家族史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。意识清楚，精神状态尚可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射稍迟钝。右眼视力0.4，左眼视力1.0，右眼视野粗测颞侧偏盲。右侧眼睑轻度下垂，眼球各向活动可，无复视。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，吞咽反射正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.影像学检查：头颅MRI平扫+增强（2025年3月8日，我院门诊）示：右侧海绵窦区可见类圆形占位性病变，边界尚清，T1WI呈等低信号，T2WI呈等稍高信号，增强扫描明显均匀强化，大小约2.3-×1.8-×1.5-，病变推挤右侧颈内动脉海绵窦段，*局部血管包绕约1/3，右侧视神经受压轻度移位，视交叉未见明显受累。头颅CTA示：右侧海绵窦区占位性病变，血供较丰富，右侧颈内动脉海绵窦段未见明显狭窄或闭塞。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.05。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白1.5ng/mL，糖类抗原12518U/mL，均在正常范围。

3.神经功能评估：视力视野检查：右眼视力0.4，左眼视力1.0；右眼颞侧视野缺损，左眼视野正常。眼动功能评估：右侧眼睑轻度下垂，眼球各方向活动度：左眼上下左右活动自如，右眼上视轻度受限，其余方向活动正常。面神经功能评估：House-Brackmann分级Ⅰ级。

（五）术前评估

1.疾病风险评估：患者海绵窦区病变考虑脑膜瘤，病变位于颅底重要功能区，毗邻颈内动脉、视神经、动眼神经等重要结构，手术难度大，风险高，术后可能出现颅内出血、颅内感染、神经功能障碍（如视力进一步下降、眼球活动障碍、面神经麻痹等）、脑脊液漏等并发症。

2.身体状况评估：患者年龄52岁，有高血压病史8年，血压控制尚可；心肺功能未见明显异常；肝肾功能、凝血功能等实验室指标正常，无明显手术禁忌证。

3.心理社会评估：患者因对疾病性质不明确、担心手术风险及术后恢复，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对手术及术后护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理计划

（1）心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属详细讲解海绵窦病损切除术的手术方式、手术必要性、术前术后注意事项及成功案例，缓解患者的焦虑情绪。

（2）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，确保血压控制在目标范围（130/80mmHg以下）；观察患者头痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果；监测患者视力、视野及眼球活动情况，记录变化。

（3）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、实验室检查等；指导患者术前禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）；术前1日为患者备皮（剃头）、清洁皮肤，更换手术衣；术前晚遵医嘱给予镇静药物，保证患者充足睡眠；术前30分钟遵医嘱给予抗生素预