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横膈其他修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，农民，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴咳嗽1周”入院。患者既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、咯血、发热等不适，未予重视。1周前上述症状加重，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示：右侧横膈抬高，膈下见含气肠管影，考虑右侧横膈疝可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右侧横膈疝”收入胸外科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧肺下界上移，呼吸音减弱，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒。

2.影像学检查：胸部CT（外院，入院前1周）：右侧横膈明显抬高，膈顶位于第4前肋水平，膈下见含气肠管影突入右侧胸腔，右侧肺组织受压，肺组织压缩约30%，纵隔轻度左移。胸部X线片（入院时）：右侧胸腔内见含气肠管影，右侧膈肌抬高，右侧肺野透亮度增高，肺纹理稀疏。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，肠管未见扩张积液。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L，占预计值70%；第1秒用力呼气容积（FEV?）2.0L，占预计值65%；FEV?/FVC71%，提示轻度限制性通气功能障碍。

（五）术前评估

1.身体状况评估：患者胸闷、气促症状明显，活动耐力下降，日常生活活动能力评分（ADL）60分，属于中度依赖。右侧肺组织受压，肺功能轻度受损。血压控制稳定，肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常，无明显手术禁忌证。

2.心理状况评估：患者对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，详细讲解疾病相关知识、手术方式、术前术后注意事项及成功案例，缓解患者焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，必要时请心理医生会诊。目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，积极配合治疗护理。

2.呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，每日定时翻身拍背，协助患者取半坐卧位，利于呼吸。给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg）bid，稀释痰液，促进痰液排出。戒烟指导，告知患者吸烟对手术及术后恢复的危害。目标：患者掌握有效咳嗽咳痰方法，呼吸道通畅，术前无肺部感染发生。

3.胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术中呕吐、误吸及术后腹胀。目标：肠道清洁，术前胃肠道空虚。

4.皮肤准备：备皮范围为右侧胸部（上至锁骨上窝，下至脐水平，前至正中线，后至肩胛下角线）及右侧腹部，清洁皮肤，预防手术切口感染。目标：手术区域皮肤清洁无破损。

5.术前准备：完善各项术前检查，遵医嘱术前预防性应用抗生素（头孢曲松钠2.0givgttqd）。术前测量生命体征，备好术中所需物品。指导患者术前更换手术衣，去除身上饰品、假牙等。目标：各项术前准备工作完成，患者符合手术条件。

（二）术后护理计划

1.病情观察：密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）q1h，平稳后改q2h，观察患者意识、面色、口唇发绀情况。监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。观察胸腔闭式引流管引流液的颜色、性质、量，记录24小时引流量。目标：生命体征平稳，血氧饱和度正常，引流液情况正常。

2.呼吸道护理：术后保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，每2小时1次。继续给予雾化吸入（同术