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广泛肠粘连松解术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般情况

患者张女士，45岁，因“反复腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”于2025年5月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位。入院时T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，体重55kg，身高160-。患者主诉近3天来无明显诱因出现腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛评分（NRS）7分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。近3天未排气排便，自觉腹胀明显加重，遂来我院就诊。

（二）既往史与个人史

患者既往有“剖宫产术”史2次（分别于2008年、2015年），术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，月经规律，适龄结婚，育有2子，均健康。家族中无遗传性疾病史。

（三）身体评估

1.全身情况：神志清楚，精神差，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

2.腹部情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±），以脐周及下腹部明显。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿物，指套退出无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐75μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L。淀粉酶55U/L（参考值0-95U/L）。血气分析：pH7.35，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片示：小肠肠管扩张，可见多个液气平面，结肠内少量气体，符合肠梗阻表现。腹部CT示：腹腔内小肠肠管广泛扩张，肠壁增厚，部分肠管间可见条索状粘连影，腹腔内未见明显游离液体。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

（五）诊断与治疗原则

1.初步诊断：急性粘连性肠梗阻，低钾血症。

2.治疗原则：入院后给予禁食水、胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱、抗感染、营养支持等保守治疗。经保守治疗24小时后，患者腹痛、腹胀症状无明显缓解，复查腹部X线片示液气平面增多，考虑肠梗阻症状加重，具备手术指征。于2025年5月11日在全麻下行“腹腔镜探查+广泛肠粘连松解术”，术中见腹腔内小肠与腹壁、小肠与小肠之间广泛粘连，部分肠管成角、狭窄，行粘连松解术后，肠管蠕动恢复良好，无肠管坏死。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、胃肠减压、腹腔引流、抗感染、补液、营养支持等治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肠粘连导致肠管梗阻、手术创伤有关。

2.有感染的风险：与手术创伤、腹腔引流、胃肠减压有关。

3.营养失调：低于机体需要量与禁食水、手术创伤消耗、消化吸收功能障碍有关。

4.体液不足：与呕吐、禁食水、胃肠减压、手术失血有关。

5.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术后康复及饮食指导知识。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流管压迫有关。

8.潜在并发症：肠瘘、腹腔感染、肠粘连复发、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

2.患者术后无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内，切口愈合良好，无红肿、渗液。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定或逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。

4.患者体液不足得到纠正，水电解质紊乱恢复正常，皮肤弹性良好，尿量正常（≥30ml/h）。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识、术后康复及饮食指导知识。

7.患者皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。

8.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①评估患者疼痛性质、部位、程度及持续时间，每4小时记录NRS