护理质量与安全管理护理安全管理信息化课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

护理质量与安全管理护理安全管理信息化课件

01前言

前言我在临床护理岗位工作了15年，从最初手写护理记录、人工核对医嘱，到现在电子病历系统（EMR）、智能输液监控、移动护理终端（PDA）全面覆盖，最深的感触是：护理安全管理的每一步进化，都与信息化技术的深度融合密不可分。

记得2010年冬天，我值大夜班时，曾因纸质护理记录字迹潦草，误将一位术后患者的“引流液50ml/h”看成“150ml/h”，虽及时发现纠正，但那心跳加速的半小时让我至今后怕——传统模式下，人为疏漏、信息传递延迟、数据追溯困难，就像悬在护理安全头顶的“达摩克利斯之剑”。

随着《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》等政策的推进，医院将“护理安全管理信息化”列为重点工程。我们科室作为试点，引入了智能预警系统、患者身份智能核验、护理质量大数据分析平台。这两年，科室护理不良事件发生率从0.8‰降至0.2‰，患者满意度从92%提升至98%。这些数字背后，是信息化技术对护理全流程的“精准赋能”。

前言今天，我想用一个真实的病例，和大家分享我们如何通过信息化手段，织密护理安全网，提升护理质量。

02病例介绍

病例介绍2023年8月，我们科收治了一位68岁的患者张阿姨。她因“反复上腹痛3月，加重1周”入院，诊断为“胃窦癌（T3N1M0，IIIB期）”，完善术前检查后，于8月10日在全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）”。

张阿姨有20年2型糖尿病史，术前空腹血糖波动在7.8-9.2mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg；有夜间打鼾史，但未诊断睡眠呼吸暂停；子女均在外地工作，平时独居，性格内向，对疾病和手术存在明显焦虑。

术后第一天，她转入我科监护室。当时的情况是：神志清楚，切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡血性液体约80ml/日，胃肠减压管引出草绿色液体约300ml/日，留置尿管通畅，尿色清；生命体征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；血糖10.5mmol/L（术后应激状态）。

病例介绍这个病例的特殊性在于：患者是老年肿瘤患者，合并基础疾病多，术后并发症风险高（如吻合口瘘、腹腔感染、深静脉血栓、低血糖/高血糖）；同时，社会支持薄弱，心理状态不稳定，容易因信息不对称加重焦虑，影响康复。这些都对护理安全管理提出了更高要求——我们需要“眼观六路、耳听八方”，而信息化工具正是我们的“千里眼”和“顺风耳”。

03护理评估

护理评估面对张阿姨，我们的护理评估没有停留在“测生命体征、看引流液”的表层，而是通过“人工+信息化”双轨模式，从生理、心理、社会三个维度展开，同时利用系统数据回溯风险点。

生理评估：智能设备“实时捕捉”术后6小时内，我们为张阿姨佩戴了智能生命体征监测手环（连接医院HIS系统），每5分钟自动采集一次心率、血压、血氧、体温数据，同步上传至护士站大屏和责任护士手机端。传统模式下，护士每小时手动测量一次，可能遗漏短暂的生命体征波动；而智能手环在术后第8小时捕捉到她的心率从85次/分升至102次/分，同时血氧从98%降至93%（未改变吸氧流量）。我们立即查看，发现她因术后疼痛不敢深呼吸，导致肺泡通气不足——这是肺不张的早期信号，及时干预后，症状缓解。

另外，我们通过电子病历系统调取了她的术前检查数据（如凝血功能、糖化血红蛋白），结合术后检验结果（C反应蛋白、降钙素原），利用“术后并发症风险评估模型”计算出：吻合口瘘风险23%（中危）、深静脉血栓风险41%（高危）、低血糖风险18%（低危但需警惕）。这些数据为后续护理重点提供了依据。

心理评估：电子问卷“精准画像”入院时，我们通过“患者心理评估APP”让张阿姨完成了PHQ-9（抑郁量表）和GAD-7（焦虑量表）。她的PHQ-9得分12分（轻度抑郁），GAD-7得分15分（中度焦虑），主要顾虑是“手术是否彻底”“术后能否自理”“给子女添麻烦”。问卷结果同步推送给责任护士，我们结合她的日常交流（如反复询问“引流液颜色正常吗？”“什么时候能吃饭？”），确认她的心理需求集中在“信息透明”和“被需要感”上。

社会评估：信息系统“整合资源”通过医院“患者社会支持系统”，我们调取了张阿姨的家庭信息：子女在上海工作，每周视频2-3次；社区签约医生能提供基础医疗服务；独居环境安全（无绊倒风险）。但系统也提示：她对“术后康复指导”的需求高于普通患者（系统根据同类病例数据自动标记），需要更详细的居家护理指导。

这一步评估让我们明确：护理安全不仅是“不出事”，更是“帮患者安全过