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肘关节结核晚期护理查房记录

一、病史简介

患者张某，男性，56岁，于2025年X月X日因“右肘关节疼痛伴活动受限3年，加重伴窦道流脓1月”入院。患者3年前无明显诱因出现右肘关节间断性疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解，未予重视。1年前疼痛频次增加，呈持续性胀痛，右肘关节活动范围逐渐缩小，曾在外院就诊，诊断为“右肘关节滑膜炎”，给予理疗、口服非甾体抗炎药（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显改善。1月前右肘关节疼痛剧烈，夜间难以入眠，肘后出现皮肤破溃，逐渐形成窦道，有淡黄色脓性分泌物持续溢出，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃）、乏力、食欲减退，近1月体重下降3kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肘关节结核？”收入我科。

既往史：10年前曾患肺结核，规律口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗1年，复查胸部CT提示肺结核治愈，此后未再规律随访。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m2（正常范围）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科查体：右肘关节明显肿胀，肘横纹上5cm处周径约28cm（左侧同部位周径约24cm）；肘后尺骨鹰嘴下方可见一约0.5cm×0.8cm窦道，窦道口周围皮肤红肿，有淡黄色脓性分泌物溢出，量约5-10ml/日，分泌物无明显异味；局部皮温37.5℃（左侧肘关节皮温36.5℃）；右肘关节压痛（+），叩痛（+）；主动活动度：屈肘45°，伸肘-30°（即无法完全伸直，较正常差30°），旋前30°，旋后20°；左侧肘关节主动活动度正常：屈肘135°，伸肘0°，旋前90°，旋后90°；右上肢肌力：屈肘肌力3级，伸肘肌力3级，腕关节及手指肌力4级；右上肢感觉无明显异常，桡动脉搏动正常。

辅助检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50-70%），血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L，轻度降低），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标（入院当日）：血沉（ESR）78mm/h（正常参考值0-20mm/h，明显升高）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L，明显升高）。

结核相关检查（入院第2日）：结核抗体（+）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：抗原A孔斑点数28（正常参考值＜6，阳性），抗原B孔斑点数32（正常参考值＜6，阳性）；窦道分泌物涂片：找到抗酸杆菌（+）；窦道分泌物培养（入院第7日回报）：检出结核分枝杆菌，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对吡嗪酰胺中度敏感。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高），总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常；血肌酐、尿素氮正常；血尿酸420μmol/L（正常参考值150-440μmol/L，接近上限）。

影像学检查（入院第3日）：

右肘关节X线片：右肘关节间隙明显狭窄，肱骨远端、尺骨鹰嘴可见多发斑片状骨质破坏区，边缘模糊，部分区域可见点状死骨形成；肘关节周围软组织肿胀，密度增高。

右肘关节MRI：右肘关节腔内可见大量长T1、长T2信号积液影；滑膜明显增厚，呈不均匀强化；肱骨远端、尺骨鹰嘴骨质信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见边缘强化；肘关节周围软组织水肿，可见条片状长T2信号影，提示炎性改变。

胸部CT：双肺未见明显活动性结核病灶，肺内可见散在纤维条索影，考虑为陈旧性肺结核改变。

入院诊断：1.右肘关节结核晚期（合并窦道形成、骨质破坏、关节积液）；2.陈旧性肺结核；3.轻度贫血；4.药物性肝损伤（抗结核药物可能）。

入院后治疗方案：

抗结核治疗：异烟肼0.3g口服，每日1次（晨起空腹）；利福平0.45g口服，每日1次（晨起空腹）；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次（早餐后）；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次（午餐后）。

抗感染