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干燥综合征合并肝癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，56岁，退休教师，于2024年3月10日因“反复口干、眼干8年，右上腹隐痛2月，加重伴体重下降5天”入院。既往史：8年前确诊干燥综合征，长期规律口服羟氯喹0.2gbid、白芍总苷胶囊0.6gtid治疗，症状控制尚可；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒习惯，无职业暴露史。家族史：父亲因“胃癌”已故，母亲健在，无干燥综合征、肝癌等家族遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者8年前无明显诱因出现口干，进食馒头、饼干等干性食物需频繁饮水辅助，伴双眼干涩、异物感，无眼痛、视力下降。于当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阴性；唾液流率0.4ml/10min（正常参考值＞1.5ml/10min），泪液分泌试验（Schirmer试验）左眼3mm/5min、右眼2mm/5min（正常参考值＞10mm/5min）；唇腺活检提示“唇腺组织内淋巴细胞灶性浸润（≥1个灶/4mm2）”，确诊为“干燥综合征”，予羟氯喹、白芍总苷口服治疗，口干、眼干症状间断缓解。

2月前患者无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无肩背部放射痛，疼痛评分（NRS）3-4分，夜间无明显加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无黄疸、发热，未予特殊处理。5天前腹痛症状加重，NRS评分升至5-6分，夜间偶因疼痛惊醒，伴体重下降，5天内体重减少约3kg，遂至我院门诊就诊。门诊查腹部超声提示“肝右叶可见5.2cm×4.3cm低回声占位，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，考虑恶性肿瘤可能”；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）867ng/ml（正常参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原199（CA199）32U/ml（正常参考值0-37U/ml）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）89U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）102U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）19.3μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）34g/L（正常参考值35-50g/L）。为进一步诊治收入我科。

（三）辅助检查结果

实验室检查

血常规：白细胞计数（WBC）5.3×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）62.1%，红细胞计数（RBC）3.8×1012/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）128×10?/L，各项指标均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，均符合正常参考值范围。

空腹血糖：5.6mmol/L，电解质（血钾3.5mmol/L、血钠138mmol/L、血氯102mmol/L）均正常。

免疫学检查：ANA1:320（颗粒型），抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阴性，类风湿因子（RF）15IU/ml，补体C30.98g/L，补体C40.25g/L，符合干燥综合征免疫指标特征。

影像学检查

腹部增强CT：肝右叶见5.3cm×4.5cm不规则肿块，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”典型肝细胞癌表现；肝周无积液，门静脉主干及分支无癌栓，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，腹膜后无肿大淋巴结。

胸部CT：双肺未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影正常，双侧胸腔无积液，排除肺转移及胸部并发症。

病理检查

超声引导下肝穿刺活检：病理提示“肝细胞癌（中分化），肿瘤组织侵犯肝包膜，未见脉管内癌栓”，明确肝癌诊断。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高160cm，体重指数（BMI）20.3kg/m2。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹，弹性可，无干燥脱屑；口唇黏膜轻度干燥，无皲裂、溃疡，口腔黏膜光滑，舌面稍干，舌苔薄白，无舌乳头萎缩。

眼耳鼻喉：双眼结膜轻度充血，无分泌物，角膜透明，Schirmer试验左眼2mm/5min、右眼1mm/5min；外耳道清洁，听力正常；鼻腔黏膜稍干，无出血结痂，嗅觉正常。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹部：腹