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噬血细胞综合征高热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，因“反复发热10天，加重伴乏力3天”于202X年X月X日收入我院血液内科。患者身高162cm，入院时体重52kg，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，已婚，育有1子，家庭支持良好。

（二）现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，初始最高体温39.2℃，伴畏寒、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可暂时降至37.5℃左右，但间隔4-6小时后体温再次升高。3天前患者发热症状加重，最高体温达40.0℃，口服退热药后体温下降不明显，同时出现明显乏力，日常活动需家人协助，食欲显著减退，每日进食量较发病前减少约1/2，伴轻微头晕，无恶心、呕吐，无皮肤黏膜出血倾向，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规示“白细胞2.5×10?/L，血小板42×10?/L”，以“发热原因待查：血液系统疾病可能”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往有“干燥综合征”病史5年，长期规律口服“羟氯喹0.2g，每日2次”治疗，病情控制稳定，无明显口干、眼干等症状发作。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史无特殊，无疫区旅居史，无放射性物质、化学毒物接触史。家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

（四）入院评估

生命体征：体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，颈部、双侧腋窝可触及多枚直径约1.0-1.5cm的淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛；双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无流涕，双侧扁桃体无肿大，咽部黏膜轻度充血；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝肋下2.0cm，脾肋下3.5cm，质软，轻压痛，墨菲征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统评估：双下肢无水肿，四肢关节无红肿、压痛，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞2.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（参考值50-70%），中性粒细胞绝对值1.5×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞比例28.1%（参考值20-40%），红细胞3.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白102g/L（参考值115-150g/L），血小板35×10?/L（参考值100-300×10?/L），网织红细胞比例1.2%（参考值0.5-1.5%）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）185U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）210U/L（参考值13-35U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白30.5g/L（参考值35-50g/L），球蛋白32.1g/L（参考值20-35g/L），白球比0.95（参考值1.2-2.5），甘油三酯3.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

炎症与免疫指标：C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h），铁蛋白12000ng/mL（参考值15-200ng/mL），降钙素原（PCT）0.5ng/mL（参考值＜0.5ng/mL）；抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，类风湿因子（RF）正常。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）14.5s（参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）42s（参考值25-3