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阿尔茨海默病记忆干预个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，67岁，退休小学教师，文化程度高中，已婚，与配偶及长子同住，育有2子，均身体健康。患者既往无吸烟、饮酒史，家族中无阿尔茨海默病遗传史，日常爱好为种花、听豫剧。

（二）主诉

进行性记忆下降1年余，加重伴定向障碍2个月，日常生活需家属协助。

（三）现病史

患者于2023年2月无明显诱因出现记忆下降，初期表现为近事遗忘，如忘记刚放置的钥匙位置、反复询问“吃过饭了吗”，家属未予重视；2023年8月出现外出后需电话联系家属指引回家路线，偶尔忘记子女姓名，仍可独立完成穿衣、洗漱等简单生活活动；2024年1月症状明显加重，不能回忆当天发生的事件（如“早上吃了什么”），忘记常用电话号码，买菜时多次重复付款或漏付款，穿衣时出现顺序颠倒（如先穿裤子后穿衣服），洗漱时不能自主挤牙膏，需家属全程协助，遂于2024年3月10日就诊于我院神经内科，门诊以“认知功能障碍原因待查”收入院。入院时患者精神略显烦躁，对住院环境存在抵触情绪，偶尔出现言语重复（如反复说“要回家找花”）。

（四）既往史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；无2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无甲状腺疾病、自身免疫性疾病病史；无重大手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m2（正常范围）。神志清楚，精神状态评分（SPMSQ）4分（提示中度认知障碍）；言语流利，但回答问题时存在停顿，需家属或护士提示才能完成；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无眼震；鼻唇沟对称，伸舌居中；心肺听诊未闻及异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出；步态平稳，但转身时动作稍迟缓。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规（2024-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），均正常；甲状腺功能（游离T3、游离T4、TSH）均在正常参考值范围；血脂四项：总胆固醇5.1mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L（正常3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常1.0mmol/L），无明显异常。

脑脊液检查（2024-03-12）：脑脊液压力120mmH?O（正常80-180mmH?O）；脑脊液tau蛋白65pg/ml（正常参考值30pg/ml），β淀粉样蛋白42（Aβ??）180pg/ml（正常参考值250pg/ml），符合阿尔茨海默病脑脊液特征性改变。

影像学检查：头颅MRI（2024-03-11）：双侧海马体体积缩小（右侧海马体体积约2.1cm3，左侧约2.3cm3，正常同年龄女性约3.0-3.5cm3），颞叶、顶叶脑沟增宽，脑回变浅，脑室系统轻度扩张（侧脑室宽度约12mm，正常10mm），脑白质未见明显异常信号，符合阿尔茨海默病典型影像学表现。

脑电图检查（2024-03-13）：双侧大脑半球α波节律变慢（8-9Hz，正常成人9-11Hz），颞叶区域可见少量θ波，无棘波、尖波等异常放电，提示大脑皮层功能轻度退化。

（七）认知功能评估

简易精神状态检查表（MMSE）：入院时评分18分（正常≥27分，18-23分为轻度认知障碍，18分为中度认知障碍），具体分项得分：定向力（时间定向3分、地点定向3分，共6分，得3分），记忆力（即时记忆3分、延迟记忆3分，共6分，得2分），注意力与计算力（5分，得2分，计算“100-7”时仅能完成1次减法），语言能力（命名2分、复述2分、阅读1分、书写1分、理解3分，共9