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阿尔茨海默病重度痴呆个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，72岁，已婚，育有1子1女，现与儿子、儿媳同住。患者小学文化程度，退休前为社区保洁员，无烟酒嗜好，家庭经济状况中等，家属对患者护理意愿强烈，能积极配合医疗护理工作。患者于2024年3月10日因“记忆力减退5年，加重伴生活不能自理1个月”入院，入院诊断为“阿尔茨海默病重度痴呆（ICD-10：G30.1）、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为近事遗忘，如忘记刚放置的物品位置、忘记当天进食内容，家属未予重视；4年前出现外出后找不到回家路线，需家属寻找带回；3年前开始出现言语表达不连贯，简单指令（如“拿水杯”）不能准确执行；2年前出现情绪波动，时而淡漠寡言，时而烦躁哭闹，日常生活需家属协助完成穿衣、洗漱；1个月前病情明显加重，出现卧床时间延长，不能自主进食，喂食时易呛咳，大小便失禁，夜间频繁清醒、哭闹，拒绝家属护理，为进一步系统护理收入我院老年科。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），入院前血压控制在130-140/80-90mmHg；

2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高9.2mmol/L，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），入院前空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-11mmol/L；

否认冠心病、脑梗死、脑出血等脑血管疾病史；否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认食物、药物过敏史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重48kg，BMI19.2kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，患者接近下限，偏瘦）。

意识与精神状态：意识清楚，表情淡漠，对自身姓名、家属姓名能模糊应答，但不能准确回答当前时间（年、月、日、时）、所处地点（医院名称、病房号），定向力完全障碍。对疼痛刺激有反应，情绪不稳定，护理操作时易出现烦躁、抗拒，偶有哭闹。

神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；角膜反射、咽反射减弱；咀嚼肌肌力减弱，张口幅度约2cm；四肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级），左上肢、右上肢肌力3级，左下肢、右下肢肌力2级；双手握力减弱，不能自主握拳；双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性；步态障碍，不能自主站立、行走，需2人协助才能完成床上翻身。

其他系统评估：口唇无发绀，咽部黏膜轻度充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（3-4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常；会阴部、臀部皮肤轻度发红，无破损、渗液。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L，接近下限），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

生化检查：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值8-40U/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）；

血糖血脂：空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.2%（参考值4-6%）；总胆固醇5.2mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（参考值＞1.04mmol/L）；

电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。

影像学检查：

头颅CT：双侧大脑半球脑沟增宽、脑回变浅，侧脑室及第