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成瘾医学科患者康复个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男，42岁，初中文化，无业，已婚，育有一子（15岁，初中在读），户籍所在地为某市郊区。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。有10年海洛因吸食史，曾于2016年、2019年、2022年三次在当地强制戒毒所接受强制戒毒，每次戒毒周期为6-12个月，戒断后均因心理依赖及吸毒社交圈影响复吸。此次因间断吸食海洛因8年，再发吸食1周，伴明显戒断症状，由妻子陪同于2024年3月10日入院治疗，入院诊断为“阿片类物质依赖（海洛因）、戒断状态、病毒性肝炎（丙肝）”。

（二）现病史

患者2014年因朋友引诱、好奇开始吸食海洛因，初始剂量为0.1g/次，采用静脉注射方式，每周1-2次；2015年起吸食频率增至每日1次，剂量逐渐增至0.3g/次；2016年首次强制戒毒后，戒断3个月复吸，此后吸食方式改为“烫吸”（避免静脉注射引发的感染风险），剂量维持在0.2-0.5g/次，每日1-2次。2024年3月3日，患者吸食海洛因0.3g（烫吸）后，因妻子强烈反对及自身出现不适症状停止吸食，随后逐渐出现全身肌肉酸痛、失眠、烦躁、恶心呕吐等戒断反应，症状逐渐加重。3月8日起，患者每日呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，无法正常进食，每日睡眠时间不足3小时，情绪暴躁，偶有自伤念头（未实施），为求系统治疗，于3月10日入院。

（三）身体评估

入院查体：体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.4kg/m2（接近正常下限）。患者神志清楚，精神烦躁，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；全身皮肤无新鲜针孔（自述近1周改为烫吸，无静脉注射），左前臂可见3处陈旧性针痕（既往静脉注射遗留）。

（四）实验室与辅助检查

实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75.3%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿吗啡定性试验（+）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素20.1μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；肾功能：血肌酐98μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-37s）；传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（+），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（-）；HCV-RNA定量（3月12日）：1.2×10?IU/ml（参考值＜1×103IU/ml，提示病毒复制活跃）。

辅助检查：心电图（3月10日）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图；胸部X线片（3月10日）：双肺野清晰，肺纹理走向正常，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；腹部超声（3月11日）：肝右叶轻度回声增粗，脾胰肾未见明显异常。

（五）心理社会评估

心理状态：患者情绪低落、烦躁，对戒毒康复缺乏信心，自述“戒了好几次都没用，这次说不定也坚持不下来”，存在明显焦虑、抑郁情绪，偶有自责（“觉得自己连累老婆孩子”）。采用标准化量表测评：症状自评量表（SCL-90）总分168分，其中躯体化2.3分、人际关系敏感2.5分、抑郁2.6分、焦虑2.8分（均高于常模1.6分）；焦