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前庭沟加深术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

一、手术基本信息

本次拟实施手术名称为“前庭沟加深术”，属于口腔颌面外科/修复科常见手术类型，主要用于改善因牙槽嵴吸收、前庭沟过浅导致的义齿固位不良问题。手术将由具备口腔颌面外科执业资质的________（医生姓名/职称）主刀，________（助手姓名/职称）协助完成。

二、手术目的

因您目前存在________（具体病情，如“上下颌牙槽嵴严重吸收，前庭沟深度不足5mm，导致全口义齿固位差，无法有效行使咀嚼功能，影响正常进食及生活质量”），需通过前庭沟加深术增加前庭沟深度，扩大义齿基托的吸附面积，改善义齿稳定性及咀嚼效率，同时缓解因义齿反复摩擦导致的黏膜压痛、溃疡等症状，最终提升口腔功能及生活质量。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症

经口腔专科检查及影像学评估（如曲面断层片、CBCT），您符合以下手术指征：

1.上下颌牙槽嵴吸收严重，前庭沟生理深度不足（正常成人前庭沟深度约5-8mm，您目前测量为________mm），导致义齿固位力显著下降；

2.已尝试通过调整义齿基托边缘、重衬等非手术方式改善固位，但效果不佳；

3.无严重张口受限（最大张口度＞35mm），能配合手术操作；

4.全身状况可耐受局麻手术（ASA分级Ⅰ-Ⅱ级）。

（二）禁忌症

经术前评估，您目前无以下绝对或相对禁忌症：

-绝对禁忌症：严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、PT/APTT延长＞3秒）；急性口腔或颌面部感染（如牙周脓肿、间隙感染）；未控制的精神疾病或认知障碍（无法配合术后护理）；

-相对禁忌症：未控制的糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L）、高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、心脏病（心功能Ⅲ级以上）；长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）未停药或未调整至安全范围；妊娠早期（1-3个月）或晚期（7-9个月）。

四、术前准备

为确保手术安全及效果，需完成以下准备：

（一）全身准备：

1.术前需完善血常规、凝血功能、血糖、心电图等检查（已完成/待完成：________），结果需符合手术要求（如血小板≥100×10?/L，PT/APTT在正常参考值范围内）；

2.若您长期服用抗凝药（如阿司匹林）、免疫抑制剂（如泼尼松）或治疗慢性病药物（如降压药、降糖药），需提前3-7天与主管医生沟通，调整用药方案（如阿司匹林需停用5-7天，华法林需调整INR至1.5-2.0）；

3.术前8小时禁食固体食物，术前2小时可少量饮用清水（不超过200ml），避免麻醉中发生误吸。

（二）局部准备：

1.术前3天开始使用0.12%氯己定含漱液漱口，每日3次，每次10ml含漱1分钟，清洁口腔，减少术区细菌量；

2.术前1天彻底清洁术区邻牙，去除牙石及软垢（已完成/待完成：________）；

3.标记术区范围：根据前庭沟现有深度及义齿基托边缘需求，用亚甲蓝在口腔黏膜表面标记切口线（预计加深后深度为________mm）。

五、手术方式及过程

手术将在局部麻醉下进行（麻醉药物为2%利多卡因+1:200000肾上腺素，过敏试验已完成/需术中监测），具体步骤如下：

1.切口设计：沿标记线切开前庭沟黏膜，切口长度根据需要加深的区域确定（如上颌双侧尖牙至第一磨牙区，或下颌双侧前牙区），深度达骨膜浅层；

2.组织分离：使用骨膜分离器沿骨面向上/向下剥离，形成足够的黏膜下间隙，暴露牙槽嵴顶骨面，同时保护颏神经、颊神经等重要神经结构（如下颌前庭沟手术需注意避开颏神经出口）；

3.加深处理：若为“黏膜移植法”，需从腭部或唇部取游离黏膜瓣（供区面积约________cm×________cm），修剪后缝合至分离后的间隙内，覆盖骨面；若为“黏膜瓣转移法”，则将切口上方/下方的黏膜瓣向下/向上推移，与下方组织缝合固定，延长前庭沟深度；

4.止血与缝合：彻底止血（电凝或压迫止血）后，用可吸收线（如4-0Vicryl）分层缝合黏膜及皮下组织，确保无张力闭合；

5.术区处理：缝合后放置碘仿纱条或硅胶膜作为敷料，加压固定，防止血肿形成及组织瓣移位。

六、手术风险与并发症

尽管手术已较为成熟，但仍存在以下潜在风险及并发症，需您充分知悉：

（一）麻醉相关风险（发生率约0.1%-1%）：

1.局部麻醉药过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，严重者可出现过敏性休克（需立即使用肾上腺素、激素等抢救）；

2.神经损伤：因麻醉药注射位置靠近神经（如颏神经、颊神经），可能导致