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2025年医保科工作计划

2025年，医保科将以“精准落实政策、强化基金安全、提升服务质效、深化数智赋能”为核心目标，围绕国家及省级医保改革重点任务，结合医院实际运营需求，系统推进医保管理全流程优化，切实保障参保群众权益，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、政策落实与待遇管理：筑牢民生保障底线

以国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等政策为指引，重点做好三方面工作：

1.政策衔接与精准落地：一季度完成国家、省级及市级2025年医保政策文件的全面梳理，建立“政策-任务-责任”三级台账，明确12项重点任务（如门诊共济保障扩面、慢特病资格认定优化、药品目录动态调整衔接等）的责任人和完成时限。针对DRG/DIP支付方式改革，联合医务科、病案科开展“临床路径与医保结算协同优化”专项行动，4月底前完成10个重点病种（如急性心肌梗死、肺炎）的临床路径修订，确保入组准确率提升至95%以上，病组权重匹配度提高8%。

2.待遇保障精细化：聚焦特殊群体需求，完善“慢性病-罕见病-重症”分层保障体系。一方面，将高血压、糖尿病等12种常见慢性病的门诊用药报销比例由70%提升至75%，并在门诊大厅设立“慢特病一站式服务窗口”，实现资格认定、用药指导、费用结算“一次办结”；另一方面，针对脊髓性肌萎缩症（SMA）、苯丙酮尿症等5种罕见病，联合药学部建立“医保-临床-药事”联动机制，5月底前制定专项用药保障方案，确保患者自付比例控制在30%以内。

3.动态监测与问题整改：每月抽取500份医保结算单据进行全覆盖核查，重点关注“超量开药”“重复检查”“限定支付范围药品误用”等问题，建立问题清单及整改追踪表，确保当月问题次月闭环。每季度组织临床科室召开“医保政策执行分析会”，通过典型案例复盘（如某科室CT检查阳性率低于30%的预警案例），推动临床行为与医保政策深度契合。

二、基金监管与风险防控：守好人民“看病钱”

以《医疗保障基金使用监督管理条例》为依据，构建“智能审核+人工核查+部门联动”的全链条监管体系，确保基金安全运行。

1.智能审核系统升级：3月底前完成医保智能审核系统2.0版改造，新增“检查检验项目关联性规则”（如未达指征的PET-CT检查自动拦截）、“高值耗材使用量异常预警”（如骨科钢板月使用量环比增幅超20%自动提示）等15条审核规则，将智能审核覆盖率从85%提升至100%，审核准确率提高至98%。同时，建立“红-黄-绿”三色预警机制，对连续2个月黄色预警的科室，由医保科联合医务科开展现场督查；对红色预警（涉及欺诈骗保嫌疑）的病例，立即启动内部调查并上报医保行政部门。

2.专项检查与协同监管：全年开展4次专项检查，覆盖门诊、住院、药店等全场景。其中，一季度聚焦“挂床住院”，通过核查患者在院时间、护理记录与检查报告的匹配性，筛查可疑病例；二季度针对“虚记费用”，重点抽查手术记录与麻醉药品、耗材使用的一致性；三季度关注“串换项目”，比对收费项目与实际诊疗行为的符合度；四季度开展“全覆盖回头看”，对全年问题整改情况进行再检查。同时，与医保局、卫健委建立“线索共享、联合执法”机制，每季度召开一次联席会议，全年联合检查不少于2次。

3.内控管理强化：修订《医保科内部管理制度》，明确“审核-复核-归档”三级责任，将基金监管责任落实到具体岗位（如审核岗负责单据初筛、复核岗负责重点抽查、档案岗负责数据存档）。每半年开展一次内部风险点排查，重点关注“数据修改权限管理”“异地就医手工报销审批”等9个高风险环节，完善《风险防控操作手册》，确保关键岗位AB角全覆盖，全年内部零差错。

三、服务优化与体验提升：打造“有温度”的医保服务

以“参保群众需求”为导向，从流程简化、渠道拓展、特殊关怀三方面发力，推动医保服务从“能办”向“好办、愿办”转变。

1.流程再造与极简服务：推行“医保服务事项清单”管理，将12项高频服务（如异地就医备案、生育津贴申领、门诊慢特病报销）的材料清单从平均5份压缩至3份，办理时限从7个工作日缩短至3个工作日（部分事项实现“即时办结”）。在住院部试点“床旁医保服务”，由责任护士联合医保专员为患者提供“入院登记-医保备案-出院结算”全流程床边服务，预计覆盖80%的住院患者，减少患者跑腿次数60%以上。

2.线上服务提质增效：优化医院“医保服务”小程序功能，新增“医保账户查询”“报销进度追踪”“电子票据下载”等6项功能，实现90%的医保服务事项“掌上办”。针对老年人等“数字弱势群体”，在门诊大厅设置“医保服务帮办区”，配备3名专职帮办员，提供“一对一”指导，全年帮办服务不少于5000人次。同时，开通“医保服务热线”，