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复合伤抢救护理实践指南(2025年版)

复合伤是指两种或以上不同致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，常见于交通事故、爆炸、高处坠落等场景。其伤情复杂、损伤部位多、病理生理变化叠加，易引发多器官功能障碍，对抢救护理的时效性、精准性和系统性要求极高。本指南基于近年创伤救治领域循证医学进展及临床实践经验，聚焦复合伤抢救护理的核心环节，规范关键操作流程，旨在提升救治成功率，降低并发症风险。

一、伤情快速评估与分级处理

复合伤抢救的黄金窗口期为伤后1小时，护理人员需在3分钟内完成初始评估，明确损伤优先级。评估遵循“动态-分层-多维度”原则，重点关注以下内容：

（一）初级评估（ABCDE法则）

1.气道（Airway）：观察有无舌后坠、血肿、异物阻塞，听呼吸音是否对称。对意识障碍（GCS≤8分）、颌面/颈部严重损伤者，立即开放气道，优先选择经口气管插管（如存在颌面骨折或出血，可考虑环甲膜穿刺）。

2.呼吸（Breathing）：监测呼吸频率（正常12-20次/分）、深度及胸廓运动对称性。若呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、SpO?＜90%（未吸氧状态），需警惕张力性气胸、肺挫伤或连枷胸。张力性气胸应立即用16G静脉留置针在第2肋间锁骨中线处穿刺减压，后续放置胸腔闭式引流。

3.循环（Circulation）：触摸桡动脉/股动脉搏动，收缩压＜90mmHg或脉压差＜20mmHg提示休克。检查体表出血点（动脉出血呈喷射状，静脉出血为持续涌出），优先用直接压迫法止血（压迫时间≥5分钟），无效时使用止血带（记录上带时间，每1小时放松1-2分钟）。

4.残疾（Disability）：通过GCS评分评估意识状态（睁眼、语言、运动反应），双侧瞳孔对光反射是否对称（正常直径2-5mm，等大等圆）。单侧瞳孔散大伴对光反射消失，需警惕颅内血肿或脑疝。

5.暴露（Exposure）：充分暴露患者全身（注意保暖，避免低体温），检查有无隐匿性损伤（如背部挫伤、会阴部撕裂）、开放性骨折断端或内脏脱出（脱出内脏用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖，避免回纳）。

（二）次级评估（系统排查）

初级评估稳定后，需在15分钟内完成全身系统检查，重点排查以下复合伤组合：

-烧冲复合伤：除体表烧伤（评估烧伤面积、深度）外，需关注吸入性损伤（口腔/咽部黏膜水肿、炭末痰）及冲击伤（肺挫伤、听器损伤）。

-骨折合并内脏损伤：骨盆骨折常伴尿道/直肠损伤（观察血尿、血便）；肋骨骨折需警惕肝脾破裂（腹膜刺激征、移动性浊音）。

-颅脑损伤合并胸部损伤：颅内压升高（头痛、呕吐、意识恶化）与低氧血症（PaO?＜60mmHg）可相互加重，需动态监测血气分析。

二、急救期关键护理干预

（一）液体复苏管理

复合伤休克多为低血容量性休克（占70%）与分布性休克（如创伤后炎症反应导致血管扩张）叠加，需个体化调整补液策略：

-目标导向：初始复苏目标为尿量0.5-1.0ml/kg/h、乳酸＜2mmol/L、中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者调整为12-15mmHg）。

-液体选择：前30分钟快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水）10-20ml/kg，若血压未回升，补充胶体液（羟乙基淀粉或白蛋白）。出血未控制的患者（如活动性内脏出血），采用限制性液体复苏（收缩压维持80-90mmHg），避免加重出血。

-监测要点：每15分钟记录血压、心率、尿量；每30分钟复查血气分析（关注碱剩余BE，BE＜-5提示严重酸中毒）；警惕液体过负荷（听诊双肺湿啰音、CVP＞15mmHg）。

（二）多器官功能支持

1.呼吸系统：对肺挫伤、连枷胸或ARDS患者，早期实施肺保护通气策略（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O），避免高浓度吸氧（FiO?≤60%，以防氧中毒）。定期翻身拍背（每2小时1次），配合振动排痰仪促进痰液排出，痰液黏稠者予生理盐水2ml+氨溴索15mg雾化吸入（每日3次）。

2.神经系统：颅内压（ICP）＞20mmHg时，予20%甘露醇0.25-0.5g/kg快速静滴（15-30分钟内），同时抬高床头30°（需评估颈椎稳定性）。避免过度通气（PaCO?维持35-40mmHg），以防脑血流减少。

3.消化系统：伤后24小时内启动肠内营养（EN），首选鼻空肠管（降低误吸风险），初始速度10-20ml/h，逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。无法耐受EN时，予肠外营养（PN）补充，监测血糖（控制在7.8-10.0mmol/L）。

（三）创面处理与感染防控

1.开放性伤口：用生理盐水冲洗（37℃左右，避免低体温），清除可见异物，污染严重者用稀释聚维酮碘