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血透室自查自纠报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，切实保障血液透析患者的治疗安全与服务质量，我科室于202X年X月X日至X月X日开展了为期X周的全面自查自纠工作。本次自查以《血液净化标准操作流程（2021版）》《医院感染管理办法》等规范为依据，覆盖环境管理、设备运行、人员操作、感染控制、患者服务及药品耗材管理六大核心环节，通过现场核查、记录追溯、人员访谈、患者问卷等方式，系统梳理潜在风险点，制定针对性整改方案并推进落实，现将具体情况汇报如下：

一、自查实施情况

本次自查由科室主任牵头，护士长、设备管理员、院感监控护士及3名高年资护士组成专项小组。自查范围包括透析治疗区（含普通区、隔离区）、水处理间、复用间、库房、接诊区5个功能区域，覆盖早、中、晚三个班次的全流程操作。具体方法包括：

1.现场核查：对透析机、水处理设备等12类关键设备的运行状态、维护记录进行逐一检查；抽查近3个月的200份透析记录、50份感控监测报告、30份药品耗材领用单。

2.人员访谈：与15名医护人员（含5名新入职护士）、8名工勤人员进行面对面交流，重点了解操作规范掌握情况及工作中的实际困难；与20名在透患者及5名家属开展座谈，收集服务体验反馈。

3.模拟演练：组织2次突发停电、1次透析器破膜的应急处置演练，评估团队反应速度与操作规范性。

4.数据比对：调取医院感控系统中近半年的手卫生依从性、环境物表菌落数、透析液内毒素检测等数据，分析趋势性问题。

二、存在问题梳理

通过多维度排查，共梳理出6大类23项具体问题，主要集中在以下方面：

（一）环境与分区管理

1.透析治疗区部分区域（如隔离区与普通区过渡通道）地面标识模糊，存在患者误入风险；

2.水处理间与透析区压差监测记录不完整，5月至6月期间有12次未按要求每2小时记录压差数据；

3.复用间清洁区与污染区物品摆放偶有混放（如6月10日检查发现复用后的透析器与待复用的透析器同放于操作台边缘）；

4.接诊区候诊座椅间距不足（平均间距0.8米，低于《医院候诊区设计规范》要求的1.2米），患者隐私保护及交叉感染风险较高。

（二）设备管理与维护

1.3台透析机（编号A-05、B-03、C-07）消毒程序参数设置与规范要求存在偏差（如A-05机化学消毒时间仅30分钟，低于标准45分钟）；

2.水处理设备反渗膜更换记录中，2次（4月28日、6月5日）未标注更换前后的电导率对比值；

3.应急备用透析机（共2台）每月功能性测试记录缺失（5月未开展测试），备用电源（UPS）电池老化（充满电后仅能维持15分钟供电，低于标准30分钟）；

4.透析机自检报警装置灵敏度不足（6月8日模拟漏血报警时，B-06机延迟12秒才触发，标准为≤5秒）。

（三）操作规范与流程执行

1.手卫生依从性不均衡：白班护士依从性为92%，夜班仅78%（主要因夜间治疗集中、护士工作量大时遗漏）；

2.透析参数记录存在漏项：抽查50份记录，其中8份未记录透析中患者血压变化趋势（仅记录初始值与结束值），3份超滤量未精确到小数点后一位；

3.动静脉内瘘评估不规范：2名低年资护士（入职≤1年）仅通过触诊判断内瘘震颤，未使用听诊器听血管杂音（规范要求双法结合）；

4.透析结束后管路处理延迟：约15%的班次存在透析结束30分钟后未及时处理废弃管路（标准为≤15分钟），增加感染风险。

（四）感染控制与监测

1.医疗废物分类错误率较高：抽查3天医疗废物转运记录，发现锐器盒内混入未分离的输液器（占比12%），感染性废物袋外有血液污染未加套（占比8%）；

2.透析液采样检测不规范：6月1日检测时，采样人员未更换无菌手套即采集多份样本，导致1份样本（编号D-12）菌落数异常（85CFU/mL，标准≤50CFU/mL）；

3.工作人员防护装备使用不严格：隔离区护士偶有未佩戴护目镜（6月3日检查发现1名护士仅戴口罩进入乙肝阳性患者治疗区）；

4.患者透析前传染病筛查追溯不全：1例丙肝抗体阳性患者（王某，ID号202X0518）首次透析前未完善丙肝RNA定量检测，仅依赖抗体结果判断传染性。

（五）患者服务与安全管理

1.健康宣教内容同质化严重：现有宣教资料以通用版PPT为主，未针对糖尿病肾病、高血压肾病等不同病因患者制定个性化饮食、用药指导；

2.心理支持缺失：长期透析患者（透析龄≥5年）中，40%存在焦虑情绪（通过抑郁自评量表SDS筛查），但科室未建立常规心理评估及干预机制；

3.透析间期体重管理效果不佳：近3个月内，25%的患者透前体重增长超过干体重的5%（标准≤3%），主要因患者对“控水”重要