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三甲医院值班制度

第一章总则

第一条本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》等行业准则，结合医疗机构运营特性及风险防控需求，参照集团母公司《专项风险管理体系建设规范》制定。旨在规范医院值班管理行为，保障医疗安全，维护患者权益，明确各级组织及人员在值班期间的责任与义务，防范值班脱岗、信息延误等管理风险。

第二条本制度适用于医院各职能部门、临床科室、医技部门及下属单位全体员工，涵盖门诊、住院、急诊、手术等各类值班场景，以及节假日、重大活动期间的值班安排。

第三条本制度中下列术语定义：

（一）“XX专项管理”指医院针对值班工作制定的标准化管理制度，包括人员配置、职责划分、流程规范、风险防控等内容，确保值班工作有序开展。

（二）“XX风险”指值班期间可能发生的因人员缺失、信息传递不及时、应急处置不当等导致的医疗差错、安全事件或运营中断风险。

（三）“XX合规”指值班行为符合国家法律法规及医院规章制度要求，确保值班记录完整、交接清晰、责任明确。

第四条XX专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：值班管理覆盖所有临床、非临床业务场景，不留管理盲区；

（二）责任到人：明确各级值班人员的职责边界，实现责任闭环；

（三）风险导向：聚焦高风险时段（如夜间、节假日）和关键环节（如急危重症患者处置），强化管控；

（四）持续改进：定期评估值班管理有效性，优化制度流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条医院主要负责人为XX专项管理第一责任人，对值班管理工作的全面性、合规性负总责；分管医疗、运营、安全等业务的院领导为直接责任人，负责具体组织协调和监督执行。

第六条设立XX专项管理领导小组，由分管院领导担任组长，成员包括医务部、护理部、质控部、保卫部、后勤保障部等部门负责人。领导小组职能包括：

（一）统筹协调全院值班管理工作，审定制度方案；

（二）决策重大值班安排及突发事件处置方案；

（三）监督考核各层级值班履职情况。

第七条XX专项管理领导小组下设办公室，挂靠医务部，负责日常管理工作，主要职责包括：

（一）制定、修订值班管理制度，收集基层意见；

（二）统筹全院值班人员排班，审核特殊时段值班方案；

（三）组织开展值班管理专项检查，通报问题整改。

第八条牵头部门（医务部、护理部）职责：

（一）医务部：统筹临床科室值班管理，监督急危重症值班规范；

（二）护理部：统筹护理单元值班管理，规范交接班流程。

第九条专责部门（质控部、保卫部）职责：

（一）质控部：制定值班履职评价标准，定期抽查记录完整性；

（二）保卫部：统筹夜间及节假日安保值班，防范非医疗安全事件。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）制定本科室值班工作细则，明确岗位分工；

（二）落实值班人员资质要求，开展岗前培训；

（三）管理值班药品、设备，确保应急需求。

第十一条基层执行岗责任：

（一）值班人员必须履行岗位合规承诺，按规定到岗履职；

（二）发现重大风险或系统故障，立即上报并协助处置；

（三）值班记录须实时、准确，不得伪造或遗漏。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条人员配置与资质管理：

（一）实行“三班制”值班模式（早、中、夜），重点时段（如急诊、手术）需双岗覆盖；

（二）值班人员必须通过岗前培训考核，重点掌握应急流程、交接规范；

（三）特殊岗位（如麻醉、ICU）需具备相应执业资格及资质。

第十三条值班排班与轮换：

（一）值班排班须提前X周制定，经领导小组审批后执行；

（二）实行“错时轮换制”，避免连班超过X小时，连续值班不超过X天；

（三）重大活动期间需增派机动值班人员，确保响应及时。

第十四条交接班规范：

（一）交接内容须覆盖未完成事项、患者病情变化、药品耗材动态；

（二）实施“双签字”确认制，接班人员对记录真实性负责；

（三）电子病历系统需实时同步交接信息，并留存音视频记录。

第十五条急危重症处置：

（一）值班医师必须第一时间响应急会诊，不得以任何理由推诿；

（二）启动多学科会诊时，值班人员需全程跟进记录；

（三）超出权限处置的病情，须在X小时内上报上级医师。

第十六条特殊时段值班要求：

（一）节假日值班实行“院领导带班制”，每班次至少配备X名高级职称医师；

（二）夜间值班人员需配备急救包及常用药品，确保应急响应能力；

（三）重大灾害时启动应急预案，值班体系转为战时状态。

第十七条值班记录管理：

（一）值班日志须包含时间、事件、处置措施、签字确认等要素；

（二）电子记录需定期导出归档，纸质记录存档期限不