结核病患者随访制度.docxVIP

结核病患者随访制度

一、总则

为规范结核病患者全周期健康管理，提升治疗依从性与治愈率，降低疾病传播风险，依据《传染病防治法》《肺结核诊疗指南》及国家结核病防治规划相关要求，结合区域实际情况，制定本随访制度。本制度适用于辖区内所有确诊的活动性肺结核患者（含耐多药肺结核、结核性胸膜炎等肺外结核）、疑似患者及治疗结束后需长期观察的康复期患者。

二、责任主体与职责划分

（一）疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）

负责统筹辖区内结核病患者随访管理工作，制定年度随访计划及质量控制标准；组织开展随访人员培训（每季度至少1次），内容涵盖结核病诊疗规范、随访技巧、患者沟通、信息安全等；定期对定点医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院，以下简称“基层机构”）的随访工作进行督导检查（每半年全覆盖1次），核查随访记录完整性、信息准确性及问题处理时效性；建立结核病随访数据库，定期分析随访数据，形成质量评估报告并反馈至相关机构；协调解决跨区域患者随访衔接问题，确保流动患者管理不断档。

（二）定点医疗机构

承担患者确诊、治疗方案制定及不良反应处理等核心医疗职责；在患者确诊后24小时内通过结核病管理信息系统（以下简称“系统”）完成信息上报，同步向患者所属辖区疾控中心推送电子转诊单；治疗期间，每2周对患者用药情况、实验室检查结果（如痰涂片、肝肾功能）进行评估，调整治疗方案时需在系统中备注并告知基层机构；对出现严重不良反应（如药物性肝损伤、过敏反应）的患者，需立即收治或指导其到指定科室就诊，治疗方案调整后24小时内更新系统信息；治疗结束时，出具规范的停药证明，明确随访观察期及重点监测指标，并同步推送至疾控中心和基层机构。

（三）基层医疗卫生机构

作为患者日常随访的实施主体，负责落实“一对一”随访管理，每例患者指定1名责任医生（临床执业/助理医师或经过培训的公共卫生医师）；在患者确诊后72小时内完成首次入户或电话随访，建立《结核病患者随访档案》（含基本信息、病情评估、用药计划、健康教育记录等）；按照治疗阶段（强化期、继续期、康复期）动态调整随访频率与内容，确保随访覆盖治疗全周期；及时收集患者治疗反馈（如症状变化、不良反应），异常情况24小时内报告疾控中心和定点医院；协助开展密切接触者筛查（治疗前完成首次筛查，治疗后3个月、6个月复查），并记录筛查结果；定期对随访档案进行整理，每月5日前将上月随访数据录入系统，确保与定点医院、疾控中心信息同步。

三、随访流程与核心内容

（一）治疗前随访（确诊后1周内）

1.信息确认与交接：定点医院确诊后，通过系统向患者居住地基层机构发送转诊信息（含患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、诊断结果、治疗方案）。基层机构收到信息后24小时内与患者取得联系，确认居住地址、联系方式及家属信息（至少2名紧急联系人），若患者为流动人口，需核实其在本地居住时长（≥3个月），否则协调流入地基层机构接管。

2.首次随访实施：责任医生在患者确诊后72小时内完成首次随访（优先入户，特殊情况可电话或视频），内容包括：

-核实患者基本信息（与系统比对），确认是否存在沟通障碍（如语言、听力问题）；

-评估患者病情：询问症状（咳嗽、咳痰持续时间及性质，是否伴咯血、胸痛、发热等）、既往治疗史（是否接受过抗结核治疗、疗程及转归）、合并症（糖尿病、HIV感染等）及过敏史；

-发放《结核病患者随访手册》（含治疗方案、用药时间、常见不良反应提示、随访时间表、责任医生联系方式），指导患者及家属阅读并签字确认；

-开展健康教育：重点讲解规范治疗的重要性（强调随意停药易导致耐药）、消毒隔离措施（如居室每日通风2次，每次30分钟；痰液用含氯消毒液浸泡后丢弃；外出佩戴医用外科口罩）、营养支持（推荐高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日摄入新鲜蔬菜400g、水果200g）；

-签订《治疗依从性承诺书》，明确患者及家属在按时服药、配合随访、避免传染他人等方面的责任。

（二）治疗期随访（强化期、继续期）

根据《肺结核诊疗指南》，普通肺结核治疗周期为6-8个月（强化期2个月，继续期4-6个月），耐多药肺结核为18-24个月。随访频率及内容按阶段动态调整：

1.强化期随访（治疗第1-2个月）

-随访频率：每周1次电话随访，每2周1次入户随访（或视频随访）。

-核心内容：

-用药管理：核对患者服药记录（通过患者自述、家属反馈或药品剩余量），记录漏服次数及原因（如忘记、药物不良反应）；漏服≤2次/周时，指导患者24小时内补服并加强提醒；漏服≥3次/周时，立即报告定点医院，由其评估是否调整治疗方案（如采用DOT