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进行性假肥大性肌营养不良的糖皮质激素治疗循证指南(2025版)

一、治疗背景与作用机制

进行性假肥大性肌营养不良（DuchenneMuscularDystrophy,DMD）是由DMD基因突变导致抗肌萎缩蛋白（Dystrophin）完全缺失的X连锁隐性遗传病，以进行性骨骼肌萎缩、无力及心肌/呼吸肌受累为特征。疾病自然病程中，多数患儿5-7岁出现运动功能减退，12岁左右丧失独立行走能力，20-30岁因呼吸衰竭或心力衰竭死亡。

糖皮质激素是目前全球公认的唯一能显著延缓DMD疾病进展的核心治疗药物，其作用机制涉及多靶点干预：①抑制肌纤维膜炎症反应，减少巨噬细胞浸润和促炎因子（如TNF-α、IL-6）释放；②稳定肌细胞膜完整性，降低肌酸激酶（CK）漏出；③抑制成纤维细胞增殖及胶原沉积，延缓肌肉纤维化；④促进卫星细胞活化与肌细胞再生；⑤直接或间接改善心肌细胞功能，延缓心肌病进展。

二、适用人群与启动时机

1.核心适用人群

所有基因确诊为DMD且未合并严重治疗禁忌证的患者均应尽早启动糖皮质激素治疗。确诊依据包括：①临床症状（进行性肌无力、Gowers征阳性、腓肠肌假性肥大）；②血清CK显著升高（通常10倍正常上限）；③肌肉活检或免疫组化提示抗肌萎缩蛋白缺失；④基因检测证实DMD基因致病性突变（如外显子缺失、重复或无义突变）。

2.启动时机

推荐在运动功能未显著下降前（通常4-7岁）启动治疗。若患儿在4岁前已出现明确运动发育延迟（如独立行走延迟至18个月以上）或CK持续升高，可在3-4岁开始小剂量尝试（0.3-0.5mg/kg/d泼尼松等效剂量），并密切监测不良反应。对于确诊时已丧失行走能力（通常12岁）的患者，仍建议继续治疗以维持呼吸肌、心肌功能及延缓关节挛缩。

3.禁忌证与相对禁忌证

绝对禁忌证：严重未控制的感染（如活动性结核、系统性真菌感染）、未控制的糖尿病（空腹血糖10mmol/L）、严重精神疾病（如重度抑郁伴自杀倾向）。相对禁忌证：骨质疏松（骨密度Z评分-2.5）、青光眼、胃十二指肠溃疡活动期（需经治疗稳定后谨慎使用）。

三、药物选择与剂量方案

1.一线药物推荐

目前国内外指南推荐的糖皮质激素包括泼尼松（Prednisone）、泼尼松龙（Prednisolone）及地夫可特（Deflazacort），三者疗效及安全性存在差异（表1）。

表1不同糖皮质激素的药代动力学与临床特性对比

|药物|生物利用度|抗炎等效剂量|水钠潴留风险|肌肉保护证据等级|体重增加风险|

|--||--|--||--|

|泼尼松|80%-90%|5mg|中|Ⅰa（多中心RCT）|高|

|泼尼松龙|90%-100%|5mg|中|Ⅰa|高|

|地夫可特|70%-80%|6mg|低|Ⅰa（部分研究优效）|中|

推荐意见：地夫可特因具有更高的脂溶性及更低的盐皮质激素活性，在控制体重增加、骨密度下降等副作用方面优于泼尼松（证据等级：Ⅰa），建议作为首选；若因地夫可特可及性或经济因素限制，可选择泼尼松或泼尼松龙（证据等级：Ⅰb）。

2.剂量方案优化

（1）初始剂量：地夫可特推荐起始剂量为0.9-1.2mg/kg/d（最大剂量≤30mg/d）；泼尼松/泼尼松龙为0.75mg/kg/d（最大剂量≤40mg/d）。治疗2-4周后需评估疗效（如6分钟步行试验[6MWT]、爬楼梯时间）及不良反应（如体重、血糖），若疗效不显著且无严重副作用，可将地夫可特剂量增至1.2-1.5mg/kg/d（最大≤40mg/d），泼尼松增至0.8-1.0mg/kg/d（最大≤50mg/d）。

（2）间歇疗法：对于无法耐受每日给药（如严重体重增加、行为异常）的患者，可尝试间歇疗法（证据等级：Ⅱa）。推荐方案：地夫可特10mg/kg/周（分2-3次口服）或泼尼松5-7.5mg/kg/周（分2次口服）。2023年DMD国际共识小组Meta分析显示，间歇疗法在维持6MWT距离（治疗2年时与每日疗法差异10米）及延缓丧失行走能力时间（中位差异6个月）方面与每日疗法无显著差异，但体重增加减少约20%（P0.05）。

（3）青春期剂量调整：青春期患者因生长发育加速及激素水平变化，需动态调整剂量。建议每3个月评估一次运动功能（如10米跑/走时间、从地