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血液透析中肌肉痉挛应急预案与流程

一、痉挛识别与快速评估

血液透析过程中，护士需每30分钟完成1次系统性观察，重点关注患者主观症状与客观体征变化。当患者主诉“小腿/手臂发紧”“肌肉像被拉扯”或出现痛苦面容、肢体不自主蜷缩时，应立即启动评估流程。

1.症状特征识别

-部位：90%以上发生于下肢（腓肠肌、比目鱼肌最常见），其次为上肢（前臂肌群）、腹部（腹直肌），偶见颜面部（咀嚼肌）。

-表现：局部肌肉隆起呈“条索状”，触之僵硬，患者主动活动受限（如腓肠肌痉挛时无法背屈踝关节），可伴随疼痛评分（NRS）3-7分（轻度3-4分，中度5-6分，重度7分以上）。

-伴随体征：70%患者出现血压下降（收缩压较基础值降低≥20mmHg或＜90mmHg），30%伴心率增快（＞100次/分），部分患者诉“头晕”“出冷汗”，严重者可出现面色苍白、皮肤湿冷。

2.关键指标评估

-超滤相关参数：计算已超滤量占干体重百分比（如干体重60kg，已超滤2.5L则占比4.17%），若＞3.5%需警惕容量不足；核查超滤率（目标超滤量/剩余时间），若＞5ml/kg/h（如60kg患者＞300ml/h）提示超滤过快。

-生命体征：5分钟内完成血压（非透析侧手臂）、心率（桡动脉或心电监护）、血氧（指脉氧仪）测量，记录基础值与当前值的差值。

-实验室指标：快速回顾当次透析前血钠（正常135-145mmol/L）、血钙（正常2.1-2.5mmol/L）、血糖（正常4.4-6.1mmol/L）水平，若血钠＜130mmol/L或血钙＜2.0mmol/L需优先处理电解质紊乱。

二、分级紧急处置措施

根据痉挛程度（轻度：可自行缓解；中度：持续＞5分钟需干预；重度：持续＞15分钟或反复发作），采取阶梯式处理方案。

（一）轻度痉挛（NRS3-4分，持续＜5分钟）

1.血流动力学干预：将血流速度从当前200-300ml/min降至150-200ml/min（减少血流对血管壁的剪切力，降低肌肉缺血风险），同时将超滤率降低50%（如原0.5L/h调至0.25L/h），暂停脱水5-10分钟。

2.局部物理处理：指导患者主动伸展痉挛肌肉（如腓肠肌痉挛时，嘱患者平躺，护士协助抬起下肢，保持膝关节伸直，缓慢背屈踝关节至最大角度，维持10秒后放松，重复3-5次）；用40-45℃热毛巾（包裹2层纱布防烫伤）外敷痉挛部位，每5分钟更换1次，持续10-15分钟；同步进行肌肉按摩（从痉挛肌肉近端向远端轻柔推按，力度以患者能耐受的“酸胀感”为度，避免用力按压肌腹导致疼痛加剧）。

3.口服补液支持：若患者无恶心、呕吐，给予30-50ml温生理盐水（0.9%氯化钠）口服，或含钠运动饮料（钠含量约20-30mg/100ml），补充细胞外液容量。

（二）中度痉挛（NRS5-6分，持续5-15分钟）

1.容量补充：立即静脉输注0.9%生理盐水100-200ml（15-20分钟内滴完），若10分钟后痉挛无缓解，可重复输注100ml（总补液量不超过500ml，避免容量超负荷）。

2.电解质纠正：若血钠＜130mmol/L（需确认当次透析前血钠报告或快速血气分析），给予3%高渗氯化钠溶液50-100ml缓慢静推（推注时间＞10分钟，监测血压，避免短时间内血钠升高过快诱发脑水肿）；若血钙＜2.0mmol/L，予10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖20ml稀释后静脉注射（推注时间＞5分钟，同步听诊心率，若心率＜60次/分立即暂停）。

3.参数调整：将透析液钠浓度从初始135mmol/L提升至140-142mmol/L（维持至透析结束），同时将透析液温度从36.5℃调至37-37.5℃（改善肌肉血流灌注），超滤总量调整为原计划的80%（剩余超滤量以≤3ml/kg/h的速率完成）。

（三）重度痉挛（NRS≥7分，持续＞15分钟或30分钟内反复发作2次以上）

1.药物强化干预：

-地西泮2.5-5mg缓慢静脉注射（推注时间＞5分钟，适用于意识清醒、无呼吸抑制的患者，注射后监测呼吸频率≥12次/分），通过抑制神经肌肉兴奋性缓解痉挛；

-若合并低血糖（血糖＜3.9mmol/L），予50%葡萄糖溶液20-40ml静推（推注后10分钟复查血糖，目标≥5.0mmol/L）；

-顽固性痉挛可考虑山莨菪碱5mg肌肉注射（解除平滑肌痉挛，适用于腹部肌肉痉挛患者）。

2.透析模式切换：若经上述处理仍无效，可临时改为序贯透析（先单纯超滤30分钟，超滤率≤2ml/kg/h，后行血液透析），或降低血液透析滤过（HDF）的置换液量（从20L降至15L），减少溶质清除速率对体液平衡的影响。

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