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血液透析中胸痛、背痛应急预案及流程

血液透析患者在治疗过程中突发胸痛、背痛属于临床急危重症，需快速识别潜在病因并采取针对性干预措施，以降低心脑血管事件、器官损伤及死亡风险。以下为规范化应急预案及具体操作流程：

一、快速评估与识别阶段

（一）症状与体征观察

责任护士需在透析全程保持动态观察，当患者主诉胸痛或背痛时，立即启动评估程序：

1.疼痛特征采集：通过简短提问获取关键信息，包括疼痛起始时间（是否在透析中、超滤后或回血阶段）、部位（胸骨后/心前区/背部肩胛间区/单侧）、性质（压榨性/针刺样/撕裂样/闷痛）、程度（采用0-10分数字评分法）、放射范围（左肩/下颌/左臂）、持续时间（数秒/数分钟/持续性）及诱发/缓解因素（与体位、呼吸、超滤速度是否相关）。

2.伴随症状监测：重点观察是否存在冷汗、恶心呕吐、呼吸困难（呼吸频率＞24次/分或辅助呼吸肌参与）、头晕黑矇、意识改变（嗜睡/烦躁）、面色苍白或发绀、肢体湿冷等休克前驱表现；同时检查有无咳嗽、咯血（警惕肺栓塞）、心包摩擦音（心包炎）或腹部压痛（需排除主动脉夹层累及腹腔分支）。

（二）生命体征与辅助检查

1.即刻监测：立即连接多参数监护仪，持续记录血压（双侧上肢对比，差值＞20mmHg提示主动脉夹层可能）、心率（＞100次/分或＜50次/分）、血氧饱和度（＜95%需警惕低氧血症）、呼吸频率及节律；同步行12导联心电图检查（重点关注ST段抬高/压低、T波倒置、Q波形成、心律失常类型）。

2.实验室快速检测：若条件允许，立即采集动脉血进行血气分析（评估氧合、酸碱平衡），同时检测心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白I/cTnI、肌酸激酶同工酶CK-MB）、D-二聚体（排除肺栓塞或主动脉夹层）、电解质（尤其血钾、血钙，高钾血症可致心肌传导异常）。

（三）病因初步判别

结合症状、体征及检查结果，快速区分高危病因与相对低危因素：

-心源性胸痛（需优先处理）：符合以下任意1项提示心肌缺血/梗死可能：①胸骨后压榨性疼痛伴向左肩放射；②心电图ST段抬高≥1mm（2个相邻导联）或新出现左束支传导阻滞；③cTnI超过正常上限99百分位；④疼痛持续＞20分钟且含服硝酸甘油无缓解。

-非心源性高危胸痛：①撕裂样胸背痛伴双侧血压差＞20mmHg、脉搏不对称（主动脉夹层）；②突发胸痛伴呼吸困难、血氧下降、D-二聚体显著升高（肺栓塞）；③胸痛与呼吸/体位相关、听诊闻及心包摩擦音（心包炎或心包积液）；④超滤后低血压（收缩压＜90mmHg）伴胸痛（低灌注性心肌缺血）。

-相对低危因素：如肌肉骨骼痛（按压局部疼痛加重）、透析失衡综合征（多见于首次透析或高尿素患者，伴头痛、恶心）、钙磷代谢紊乱（低钙性肌痉挛）等，需在排除高危病因后进一步处理。

二、紧急处理流程

（一）基础生命支持措施

1.立即暂停超滤：无论病因如何，首先降低血泵流速至150-200ml/min（原流速通常为200-300ml/min），暂停超滤（设置超滤率为0），避免容量进一步丢失加重心肌灌注不足或夹层进展风险。

2.调整体位与氧疗：协助患者取半卧位（若血压正常）或平卧位（低血压时），高流量吸氧（4-6L/min）维持血氧饱和度≥95%；若存在严重低氧（SpO?＜90%），需升级为面罩给氧或无创通气。

3.建立静脉通路：使用生理盐水（500ml）快速静脉滴注（低血压时滴速100-150ml/h），必要时开放第二条通路用于急救药物输注；避免使用高渗溶液（如葡萄糖）以防加重细胞脱水。

（二）心源性胸痛针对性干预

若高度怀疑心肌缺血/梗死：

1.抗心肌缺血治疗：立即舌下含服硝酸甘油0.5mg（若收缩压＞90mmHg），5分钟后可重复（最多3次）；若无效或疼痛剧烈，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油（起始剂量5μg/min，每5分钟递增5μg/min，最大不超过200μg/min），同时监测血压（收缩压不低于100mmHg）。

2.镇痛与稳定心肌：疼痛评分＞7分时，静脉注射吗啡2-4mg（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸频率（需＞12次/分）；若存在心动过速（＞100次/分）且无禁忌（如哮喘、房室传导阻滞），给予美托洛尔2.5-5mg静脉注射（5分钟内），目标心率55-60次/分。

3.抗血小板与抗凝：无出血禁忌时，嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；若患者正在使用低分子肝素抗凝（透析常规），需评估是否追加（如PCI术前需强化抗凝），但需警惕出血风险（如近期手术、脑出血史）。

（三）非心源性高危胸痛处理

1.主动脉夹层：①立即控制血压（目标收缩压100-120mmHg），首选静脉泵入尼卡地平（起始2mg/h，