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激光治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

一、激光治疗基本信息确认

经您与主诊医师充分沟通，本次拟实施的激光治疗方案已明确。以下为治疗相关核心信息，请您逐项确认：

1.治疗目标

根据您的主诉（如：面部色斑/痤疮瘢痕/体表赘生物/血管性皮损等）及临床检查结果（包括但不限于皮肤镜、伍德灯、皮肤CT等辅助检查），本次激光治疗的主要目标为：_________（需具体描述，如“改善双侧颧部黄褐斑色素沉着，减轻皮损与正常皮肤色差；或“汽化切除右前臂脂溢性角化病皮损，减少其对外观及日常生活的影响”等）。

2.治疗方式选择依据

经评估，您的皮损/症状符合激光治疗的适用指征（参考《皮肤激光治疗技术临床应用指南》《激光医学临床操作规范》等行业标准）。相较于其他可选治疗方式（如药物治疗、手术切除、化学剥脱等），激光治疗的优势在于：_________（需具体说明，如“靶向作用于病变组织，对周围正常皮肤损伤更小；或“可精准调控能量参数，适应不同深度、面积的皮损治疗需求”等）。

3.具体治疗方案

（1）激光设备型号及参数：本次使用_________激光治疗仪（需注明设备注册证号，如国械注准20XXXXXXX），波长_________nm，能量密度_________J/cm2，脉宽_________ms，光斑直径_________mm。

（2）治疗部位：_________（需明确具体区域，如“面部T区+双侧颊部”“左手背第2-3指背侧”等）。

（3）治疗次数与间隔：计划实施_________次治疗，每次间隔_________周（需根据皮损类型调整，如黄褐斑通常间隔4-6周，瘢痕修复可能间隔8-12周）。

（4）单次治疗时长：约_________分钟（需结合治疗面积及操作复杂度，如全脸治疗约30-45分钟，局限性皮损约10-15分钟）。

二、激光治疗的潜在风险与并发症说明

激光治疗虽为微创技术，但仍存在一定风险。以下风险已基于循证医学数据及临床实践经验总结，可能因个体差异出现不同表现，需您充分知悉：

（一）治疗中可能出现的不适与风险

1.疼痛：激光能量作用于皮肤时，多数患者会感到灼热或刺痛感（疼痛程度可通过视觉模拟评分VAS1-10评估，通常为3-7分）。针对疼痛敏感者，医师将提前采取表面麻醉（如复方利多卡因乳膏外敷40-60分钟）或冰敷等措施缓解，但麻醉效果存在个体差异，部分患者仍可能感到明显不适。

2.皮肤即刻反应：治疗区域可能出现暂时性红肿（发生率约90%）、紫癜（血管性激光治疗后常见，发生率约60-80%）、水疱（高能量或敏感部位治疗时偶发，发生率约5-10%）。上述反应多为正常治疗反应，通常在数小时至3天内消退，严重水疱需医师处理。

（二）治疗后短期（1-4周）可能出现的并发症

1.色素异常：

-色素沉着（PIH）：发生率约15-30%（亚洲人及肤色较深者更高），表现为治疗区域皮肤颜色加深，多因炎症后黑素细胞活化引起。通常需3-6个月逐渐消退，部分患者可能持续更久。

-色素减退（PIA）：发生率约2-5%，多见于能量过高或瘢痕体质者，表现为局部皮肤颜色变浅，可能永久性存在（概率1%）。

2.感染：若术后护理不当（如沾水、搔抓），可能引发细菌感染（发生率约1-3%），表现为红肿加重、渗液、疼痛加剧，需及时使用抗生素治疗。

3.瘢痕形成：

-增生性瘢痕：好发于胸前、肩背等易瘢痕部位，或治疗能量过高时（发生率约0.5-2%），表现为局部皮肤增厚、隆起，可能伴瘙痒或疼痛。

-萎缩性瘢痕：多见于深层激光治疗（如CO?点阵激光）后，或瘢痕体质者（发生率约0.1-1%），表现为皮肤凹陷，可能需二次修复治疗。

（三）治疗后长期（1个月以上）可能出现的问题

1.疗效未达预期：因个体皮肤代谢差异、皮损性质（如黄褐斑的复发倾向）或治疗次数不足，部分患者可能仅获得部分改善（如色斑淡化未达50%），需结合其他治疗（如药物、化学剥脱）联合干预。

2.皮肤敏感：少数患者（发生率约2-5%）治疗后可能出现皮肤屏障功能暂时性减弱，表现为干燥、脱屑或对冷热刺激敏感，通常通过保湿修复可在1-3个月内恢复。

（四）罕见但需重视的风险

1.眼部损伤：若未规范佩戴护目镜，激光误照眼睛可能导致角膜损伤或视网膜灼伤（发生率0.1%），因此治疗前需确认护目镜佩戴合规，治疗中严禁自行摘卸。

2.过敏反应：对表面麻醉剂（如利多卡因）或耦合剂成分过敏者，可能出现局部皮疹、瘙痒，严重者可伴全身反应（如呼吸困难），发生率极低（0.01%），但