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小儿流行性脑脊髓膜炎诊疗指南(2025年版)

一、疾病概述与流行病学特征

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseriameningitidis）引起的急性化脓性脑膜炎，好发于儿童，尤其5岁以下婴幼儿。2020年以来全球监测数据显示，我国流脑发病率呈波动下降趋势，但冬春季节（11月至次年4月）仍为高发期，局部地区可出现聚集性疫情。脑膜炎奈瑟菌主要通过呼吸道飞沫传播，密切接触（如共用餐具、亲吻）也可传播。人群普遍易感，6个月至2岁婴幼儿因母传抗体衰减、自身免疫未完善，发病率最高；5岁以上儿童及成人因隐性感染或疫苗接种获得部分免疫，发病率较低。

二、病原学特点

脑膜炎奈瑟菌为革兰氏阴性双球菌，根据荚膜多糖抗原分为A、B、C、W135、X、Y等13个血清群，我国近年流行株以B群（占比约40%）、C群（约30%）为主，A群已基本消失。该菌对外界环境抵抗力弱，干燥、寒冷（低于30℃）或一般消毒剂（如75%乙醇、含氯消毒液）可快速灭活，但在脑脊液、血液或瘀斑渗出液中可短期存活。需注意的是，部分菌株对青霉素G呈现低水平耐药（耐药率约5%-8%），但对第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟）、美罗培南仍高度敏感；B群菌株因外膜蛋白变异，现有多糖疫苗保护效果有限，需结合疫苗或蛋白结合疫苗覆盖。

三、临床表现与分型

（一）普通型（占80%-90%）

病程分三期，各期无明确界限：

1.前驱期（上呼吸道感染期）：持续1-2天，表现为低热、鼻塞、咽痛、咳嗽等非特异性症状，易被忽视。婴幼儿可伴拒乳、烦躁或嗜睡。

2.败血症期：突发高热（体温39-40℃），伴畏寒、头痛、全身酸痛；特征性表现为皮肤黏膜瘀点或瘀斑，初为淡红色斑丘疹，迅速扩大为暗紫色瘀斑，直径1-20mm，分布于躯干、四肢（尤其下肢）、臀部及口腔黏膜，压之不褪色。重症患儿瘀斑可融合成大片坏死。此期血培养阳性率高。

3.脑膜炎期：败血症期后1-2天出现，因脑膜炎症刺激出现剧烈头痛、频繁呕吐（呈喷射性）、颈项强直等脑膜刺激征；婴幼儿因囟门未闭，可表现为前囟隆起、张力增高，而颈项强直不明显；部分患儿出现意识障碍（嗜睡、谵妄或昏迷），严重者抽搐。

（二）暴发型（约10%，病情凶险，死亡率高）

1.休克型（暴发型败血症）：多见于2岁以下婴幼儿，起病急骤，高热（或体温不升）、精神萎靡，短时间内（数小时）出现广泛皮肤瘀斑（可融合成大片），伴循环衰竭：面色苍白、四肢湿冷、皮肤发花、脉搏细速、血压下降或测不出；可合并DIC（血小板减少、凝血功能异常），但脑膜刺激征不明显，脑脊液改变轻微。

2.脑膜脑炎型：以脑实质损害及颅内高压为突出表现，除高热、瘀斑外，剧烈头痛、频繁呕吐（可呈喷射性）、反复抽搐，意识障碍进行性加重（嗜睡→昏迷）；严重者因脑水肿导致脑疝（枕骨大孔疝或小脑幕切迹疝），表现为呼吸节律不规则（抽泣样呼吸、呼吸暂停）、瞳孔不等大或散大、对光反射消失，最终呼吸衰竭死亡。

3.混合型：同时具备休克型和脑膜脑炎型表现，病情最危重。

（三）轻型

多见于较大儿童或曾接种疫苗者，表现为低热、轻微头痛、皮肤少量瘀点，脑膜刺激征不明显，脑脊液轻度异常，病程短（1-3天），可自愈或经治疗迅速恢复。

（四）慢性败血症型（罕见）

多见于免疫力低下儿童，表现为反复发热（低热为主）、皮肤瘀点或皮疹（可伴关节痛），间隔数天发作一次，每次发作持续1-2天，需多次血培养或瘀斑涂片阳性方可确诊，易误诊为风湿热或其他感染性疾病。

四、诊断标准

（一）临床诊断

冬春季节，儿童（尤其5岁以下）出现以下情况需高度怀疑：

-发热伴皮肤黏膜瘀点/瘀斑；

-发热伴脑膜刺激征（颈项强直、克氏征/布氏征阳性）或前囟隆起；

-婴幼儿出现不明原因惊厥、嗜睡、拒乳或烦躁不安，伴外周血白细胞显著升高（以中性粒细胞为主）。

（二）实验室确诊

1.病原学检测（金标准）：

-瘀斑涂片：取新鲜瘀斑组织液涂片，革兰氏染色找革兰氏阴性双球菌，阳性率70%-80%；

-血培养/脑脊液培养：需在使用抗生素前采集，培养阳性可明确血清群；

-核酸检测（PCR）：检测血液、脑脊液或瘀斑组织液中脑膜炎奈瑟菌特异性DNA，敏感性高于培养，适用于已使用抗生素的患儿。

2.脑脊液检查（典型化脓性脑膜炎改变）：

-压力升高（200mmH?O，婴幼儿100mmH?O）；

-外观浑浊或呈米汤样；

-白细胞计数显著升高（1000×10?/L，以中性粒细胞为主）；

-蛋白定量升高（1.0g/L）；

-葡萄糖降低（2.2mmol/L，或低于血糖的5