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养老院老人临终关怀服务制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构服务规范》（GB/T35872）等行业法律法规及企业内部风险防控要求制定，旨在规范养老院老人临终关怀服务管理，提升服务质量，防范专项风险，保障老人权益，促进企业可持续发展。

第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖养老院老人临终关怀服务的全流程管理，包括但不限于服务评估、方案制定、家属沟通、家属支持、遗物处理、家属告别仪式等场景。

第三条本制度下列术语定义如下：

（一）“临终关怀专项管理”指企业为保障老人临终阶段生命尊严、心理慰藉及家属支持而建立的一整套管理制度、操作流程及风险防控措施。

（二）“临终关怀专项风险”指在老人临终关怀服务过程中可能出现的操作不规范、家属纠纷、医疗伦理争议、遗物处理不当、信息安全泄露等风险事件。

（三）“临终关怀合规”指临终关怀服务活动严格遵守国家法律法规、行业准则及企业内部管理规定，确保服务行为的合法性、合理性及适当性。

第四条临终关怀专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则：确保临终关怀服务全流程纳入管理范畴，不留监管空白。

（二）责任到人原则：明确各级管理人员及员工在临终关怀服务中的职责，落实责任追究机制。

（三）风险导向原则：以防范临终关怀专项风险为核心，优先化解重大风险隐患。

（四）持续改进原则：定期评估临终关怀服务质量及管理有效性，优化制度流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为临终关怀专项管理第一责任人，对临终关怀服务工作的总体质量及风险防控负总责；分管领导为直接责任人，负责统筹协调临终关怀专项管理工作的具体实施。

第六条设立临终关怀专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、家属服务部、后勤保障部等部门负责人。领导小组职责包括：

（一）统筹协调临终关怀专项管理工作，制定管理制度及实施方案；

（二）对临终关怀服务中的重大决策及突发事件进行决策审批；

（三）定期召开会议，监督评价临终关怀服务质量及管理成效。

第七条明确各部门临终关怀专项管理职责：

（一）牵头部门：医务部负责统筹临终关怀服务制度建设，组织风险识别与防控，监督考核各部门临终关怀服务合规性，开展培训宣贯工作。

（二）专责部门：护理部负责临终关怀服务流程优化，审核服务方案的科学性，指导临床操作规范；家属服务部负责家属沟通与支持，调解家属纠纷，保障家属权益；后勤保障部负责遗物处理及告别仪式的物资保障。

（三）业务部门/下属单位：各养老院及科室需落实本领域临终关怀管理要求，开展日常风险防控，确保服务操作符合制度规范。

第八条基层执行岗员工应履行以下合规操作责任：

（一）签署岗位合规承诺书，严格遵守临终关怀服务操作规范；

（二）主动上报临终关怀服务过程中的异常情况及潜在风险；

（三）接受培训后持证上岗，确保护理操作的专业性及安全性。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条服务评估环节：必须由专业医师、护理师及家属服务专员共同开展评估，内容涵盖老人生理状况、心理需求、家属支持需求等，形成评估报告并动态更新。禁止未经评估擅自制定临终关怀方案。

第十条服务方案制定：方案需综合老人病情、家属意愿及机构资源，明确服务内容、服务标准及责任人员，经领导小组审核后方可实施。禁止制定不切实际或存在歧视性的服务方案。

第十一条家属沟通管理：应定期与家属沟通老人病情进展及服务情况，尊重家属意见，提供心理疏导支持，禁止泄露老人隐私或激化家属矛盾。

第十二条家属支持服务：为家属提供情绪支持、信息支持及法律援助，协助家属办理后事手续，禁止收取不当费用或提供虚假承诺。

第十三条遗物处理规范：遗物需经家属确认后妥善保管，处理过程需尊重家属意愿，禁止私自处置或存在利益冲突。

第十四条告别仪式保障：告别仪式需符合宗教信仰及家属要求，机构提供必要支持，禁止过度商业化或强制消费。

第十五条医疗伦理审查：涉及医疗决策、安乐死等敏感问题需经伦理委员会审查，确保决策合法合规，禁止违规操作。

第十六条信息安全管控：严格保护老人隐私及家属信息，禁止非必要人员访问或泄露，确保信息系统安全可靠。

第四章专项管理运行机制

第十七条制度动态更新机制：医务部需根据法规变化、行业动态及业务需求，每年对临终关怀专项管理制度进行评估，提出修订建议，经领导小组审批后发布更新。

第十八条风险识别预警机制：各养老院及科室需每月开展临终关怀专项风险排查，对发现的问题进行分级评估，重大风险需及时上报领导小组并发布预警通知。

第十九条合规