生完娃女人护理个案.docVIP

产后女性个案护理报告

一、个案基本信息

姓名：张女士

年龄：28岁

孕周：39周+2天

分娩方式：经阴道自然分娩（会阴I度裂伤，已缝合）

新生儿情况：男婴，体重3.2kg，Apgar评分10分，母乳喂养

入院时间：2025年11月15日

出院时间：2025年11月19日

主诉：产后阴道少量出血，下腹部阵发性疼痛，会阴部肿胀疼痛，哺乳时乳头轻微皲裂。

二、健康评估与护理问题

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，产后24小时内体温波动在37.2℃~37.5℃（泌乳热）。

子宫复旧：产后当天宫底平脐，次日下降至脐下1指，质地硬，恶露为暗红色血性恶露，量约50ml/日，无异味。

会阴伤口：会阴左侧I度裂伤，缝合后伤口红肿，触痛明显，无渗血、渗液。

乳房情况：产后24小时乳房开始胀痛，双侧乳腺管通畅，乳头轻微皲裂，哺乳时疼痛VAS评分4分（0-10分制）。

排尿与排便：产后4小时首次排尿，尿量约200ml，无尿潴留；产后3天未排便，自述腹胀，有便意但排便困难。

饮食与睡眠：每日进食流质（小米粥、鸡汤）及半流质（鸡蛋羹、软面条），食欲一般；夜间因新生儿哭闹及伤口疼痛，睡眠碎片化，每日累计睡眠约5小时。

（二）心理与社会评估

心理状态：情绪波动明显，时而因新生儿健康感到喜悦，时而因哺乳疼痛、睡眠不足出现焦虑、烦躁，自述“担心照顾不好