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脑梗死个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右；糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力3分，下肢肌力3分，构音障碍2分）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死；血常规、凝血功能正常；随机血糖12.5mmol/L；心电图示窦性心律，无明显异常。

诊断：急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

治疗方案：给予阿替普酶静脉溶栓治疗（发病后1.5小时），溶栓后予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳斑、依达拉奉清除自由基、胰岛素控制血糖等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：右侧肢体运动障碍（肌力2级），言语不清（构音障碍），吞咽功能评估为洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，分2次以上喝完，有呛咳）。

生命体征：血压偏高（160/100mmHg），血糖控制不佳（随机血糖12.5mmol/L