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肌张力4级护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年3月10日

住院号：20250310008

诊断：

缺血性脑卒中（右侧基底节区，急性期）

右侧肢体肌张力增高（改良Ashworth分级4级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史10年，胰岛素治疗。否认药物过敏史。

现病史：患者3天前晨起时突发左侧肢体无力、言语不清，家属急送我院急诊，头颅CT提示右侧基底节区梗死灶。入院时左侧肢体肌力0级，肌张力增高，被动活动阻力极大，诊断为“缺血性脑卒中”收入神经内科。

二、病情评估

（一）神经系统评估

意识状态：清醒，GCS评分15分。

肌力：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。

肌张力：左侧肢体（上肢肩肘腕、下肢髋膝踝）肌张力改良Ashworth分级4级——被动活动时肢体僵硬，呈“铅管样”或“齿轮样”强直，无法完成全范围关节活动。

反射：左侧肱二头肌、膝腱反射亢进（+++），巴氏征阳性。

（二）功能状态评估

运动功能：完全依赖他人协助翻身、转移，无法自主坐起或站立。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分0分，进食、穿衣、洗漱、如厕等完全依赖护理。

疼痛评估：VAS评分4分（左侧肢体肌肉持续紧绷感，被动活动时疼痛加剧）。

（三）辅助检查

头颅MRI：右侧基底节区新鲜梗死灶，累及内