颅骨牵引护理护理个案.docVIP

颅骨牵引护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致颈部疼痛、活动受限伴四肢麻木无力4小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史

诊断：颈椎骨折伴脊髓损伤（C5-C6）、高位截瘫

二、病情概述

患者于2025年10月15日上午10时左右在工地施工时不慎从约5米高处坠落，臀部着地后头部后仰撞击地面，当即出现颈部剧烈疼痛，无法活动，同时伴有四肢麻木、无力，不能自主活动。工友立即拨打120急救电话，送至我院急诊科。入院时患者神志清楚，精神紧张，颈部压痛明显，颈椎活动受限，双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，感觉平面位于乳头平面以下，生理反射消失，病理反射未引出。急诊行颈椎X线片及CT检查示：C5-C6椎体骨折脱位，脊髓受压。为进一步治疗，急诊以“颈椎骨折伴脊髓损伤”收入我科。

入院后，医生立即对患者进行了全面的评估，并制定了详细的治疗方案。鉴于患者颈椎骨折脱位伴脊髓损伤，病情危急，为了稳定颈椎，防止脊髓进一步损伤，决定立即行颅骨牵引术。牵引重量初始为5kg，根据患者的病情及X线片复查结果逐渐调整。同时，给予脱水、激素冲击、营养神经等药物治疗，以减轻脊髓水肿，保护神经功能。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmH