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腰椎OLIF术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎管狭窄症

手术方式：腰椎斜外侧椎间融合术（OLIF）

手术时间：2025年12月15日

主持人：王护士长

参加人员：责任护士小李、护士小张、实习护士小王

二、责任护士汇报病史

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1个月”入院。入院时VAS疼痛评分7分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力4级。腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。

（二）术后情况

患者于12月15日在全麻下行腰椎OLIF术，手术顺利，术后安返病房。术后予心电监护、吸氧，监测生命体征。伤口敷料干燥，引流管通畅，引流液量及颜色正常。术后第1天拔除尿管，患者可自行排尿。术后第2天患者可佩戴腰围下床活动。目前患者生命体征平稳，伤口无红肿渗液，左下肢麻木症状较前缓解，VAS疼痛评分2分，肌力恢复至5级。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：伤口位于腰部左侧，长约5cm，敷料干燥，无红肿、渗液。

疼痛评估：VAS疼痛评分2分，患者诉伤口轻微疼痛，可忍受。

肢体功能：左下肢肌