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腰椎融合术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：骨科二病区护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘同学

查房对象：患者男性，56岁，床号302-1，住院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎融合术后第3天

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，入院后完善相关检查，于2025年12月24日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5）”，术后安返病房，予心电监护、吸氧、留置导尿管、切口引流管各1根。

（二）术后病情变化

生命体征：今日8:00体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

切口及引流：切口敷料干燥，无渗血渗液；引流管通畅，引流液呈淡红色，昨日24小时引流量约150ml，今日截至10:00引流量约30ml。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为2分，翻身时为4分，遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mgbid。

肢体感觉运动：双下肢感觉对称，左下肢肌力由术前4级恢复至4+级，右下肢肌力5级，足背动脉搏动可触及。

排尿情况：术后留置导尿管通畅，尿液清亮，昨日尿量约1800ml，今日计划评估后拔除导尿管。