自理能力缺陷的护理诊断及个案.docVIP

脑卒中后重度自理能力缺陷患者个案护理

一、个案基本情况

患者背景：

患者张XX，男性，68岁，退休教师，初中文化水平，无吸烟饮酒史，既往高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg），糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L）。患者独居，子女定居外地，日常由社区志愿者定期探望。

病情概述：

患者于2025年8月15日晨起时突发右侧肢体无力、言语含糊，家属（次日探望时发现）立即送至我院急诊。头颅CT示左侧基底节区脑出血（出血量约35ml），急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。术后第7天患者意识转清，但右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，伴吞咽功能障碍（洼田饮水试验4级）、言语表达障碍（Broca失语）。术后2周转入康复科，以“脑卒中后右侧肢体偏瘫、重度自理能力缺陷”为主要诊断接受护理。

二、护理评估

（一）自理能力缺陷的具体表现

采用Barthel指数（BI）评估患者自理能力，得分15分（总分100分），属于重度依赖，具体表现如下：

进食：完全依赖他人喂食，无法自主持筷、端碗，吞咽时需专人辅助拍背防呛咳。

洗澡：完全依赖他人协助，无法自主调节水温、擦拭身体，需使用床上擦浴。

修饰：无法自主刷牙、洗脸、梳头，需护理人员协助完成。

穿衣：无法自主穿脱衣物，尤其右侧肢体无法配合，需护理人员