胃炎护理诊断及护理个案.docVIP

急性糜烂性胃炎伴上消化道出血患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，42岁，因“反复上腹部疼痛3天，呕血1次”入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，伴反酸、嗳气，自行服用“奥美拉唑”后症状稍缓解。1小时前突发呕血，为暗红色血液，量约300ml，伴头晕、乏力，遂急诊入院。既往有长期饮酒史（每日饮白酒约200ml，持续10年），否认高血压、糖尿病等慢性病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。腹部平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×1012/L；胃镜检查示胃黏膜广泛充血、水肿，可见多处糜烂及活动性出血点，诊断为“急性糜烂性胃炎伴上消化道出血”。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者入院时血压偏低，脉搏偏快，提示存在休克前期表现。

消化系统症状：上腹部疼痛、呕血、反酸、嗳气，提示胃黏膜损伤及出血。

营养状况：患者因疼痛及出血，食欲减退，存在营养摄入不足风险。

实验室指标：血红蛋白及红细胞计数降低，提示贫血。

（二）心理社会评估

患者因突发呕血，出现焦虑、恐惧情绪，担心病情严重程度及预后。长期饮酒史可能与工作压力大、不良生活习惯有关，需评估其对疾病的认知及改变生活方式的意愿。

三、护理诊断

根据患