硬膜下血肿术后心理护理查房.docVIP

硬膜下血肿术后患者心理护理查房记录

一、病例汇报

汇报人：责任护士李XX

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

诊断：右侧慢性硬膜下血肿（术后第5天）

手术方式：右侧硬膜下血肿钻孔引流术

简要病史：

患者因“反复头痛2月，加重伴左侧肢体无力1周”入院。入院时头颅CT提示右侧额颞顶慢性硬膜下血肿，中线结构左移约1cm。完善术前检查后，于2025年12月15日在局麻+强化下行钻孔引流术，术中引流出暗红色血性液体约80ml，术后安返病房。术后第1天复查CT示血肿大部分清除，中线结构复位。

术后病情：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，GCS评分15分。

躯体症状：左侧肢体肌力由术前Ⅳ级恢复至Ⅴ?级，仍感轻微头痛，无恶心呕吐，引流管已拔除（术后第3天），切口愈合良好。

心理状态：患者情绪低落，对病情恢复过度担忧，夜间入睡困难（需遵医嘱服用佐匹克隆片），不愿主动与医护人员沟通，家属反映其常沉默寡言，反复询问“会不会瘫痪”“还能不能走路”。

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力Ⅴ?级，右侧肢体肌力正常，病理征未引出。

疼痛评估：头痛VAS评分3分（轻度疼痛），与体位变化无关，考虑为术后切口及颅内压力变化所致。

睡眠评估：