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胃穿孔术后患者护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因突发上腹部剧烈疼痛6小时入院。患者既往有10年胃溃疡病史，未规律服药治疗。入院时，患者呈急性痛苦面容，蜷曲体位，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肠鸣音减弱。腹部立位X线片显示膈下游离气体，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高。诊断为胃溃疡穿孔，急诊行胃穿孔修补术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为7分，呈持续性胀痛，深呼吸及活动时加剧。

胃肠道功能：术后禁食水，胃肠减压引流通畅，引出少量暗红色胃液。肠鸣音未闻及。

营养状况：患者术前因疼痛进食差，术后禁食，存在营养风险。

心理状态：患者对疾病预后及术后恢复存在焦虑情绪，担心影响工作和生活。

（二）护理问题

疼痛：与手术创伤、胃肠蠕动恢复有关。

焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收障碍有关。

有感染的风险：与手术切口、留置管道有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

三、护理措施与实施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次。用药后30分钟评估，患者疼痛评分降至3分。

非药物镇痛：

协助患者取舒适体位，如半坐卧