头皮溃疡护理问题及个案.docVIP

头皮溃疡患者的个案护理报告

一、个案情况

患者男性，65岁，因“头皮反复溃疡伴疼痛3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现头皮局部红肿、疼痛，随后出现溃疡，自行涂抹“消炎药膏”（具体不详）后症状无明显缓解，溃疡面积逐渐扩大，疼痛加剧，影响睡眠及日常生活。既往有糖尿病病史10年，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。头皮可见一约3cm×4cm大小的溃疡，溃疡边缘不规则，基底呈灰白色，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L；创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长。

二、护理评估

（一）生理评估

创面情况：溃疡面积较大，基底有脓性分泌物，周围皮肤红肿，提示存在感染。疼痛评分（NRS）为7分，属于中度疼痛，影响患者睡眠及日常生活。

营养状况：患者因疼痛及糖尿病饮食控制，食欲不佳，体重较前下降2kg，血清白蛋白32g/L，提示存在轻度营养不良。

血糖控制：患者糖尿病病史长，血糖控制不佳，高血糖状态会影响创面愈合。

（二）心理评估

患者因头皮溃疡反复不愈，担心病情恶化，出现焦虑、抑