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医保飞检病案编码应对指南

当前医保基金飞行检查已经实现全国所有定点医疗机构全覆盖，病案编码作为医保基金结算的核心依据，是飞检工作组核查的第一优先级内容，近两年来全国飞检查出的医保违规案例中，编码类违规占比达到62.7%，单家医疗机构单次飞检因编码问题被追回的基金金额最高可达1200万元。本指南针对医保飞检全流程的病案编码应对动作制定全实操可落地的执行标准，所有条款均匹配现行医保监管规则，定点医疗机构可直接参照执行，无需额外调整适配。

第一章医保飞检病案编码核查的核心范围和判定规则

一、飞检必查的12类病案编码违规情形

（一）串换编码类

该类违规是飞检排查占比最高的类型，占所有编码违规总量的37.2%，具体违规行为包括将全自付项目编码串换为医保甲类可报编码、将乙类自付比例高的项目编码串换为自付比例低的项目编码、将非医保目录内项目编码串换为目录内项目编码。常见案例包括将全自付的进口人工膝关节编码8001000000000000123串换为甲类可报的普通国产膝关节编码，将康复科收费单价120元/部位的中频脉冲电治疗（编码340100012）串换为收费单价35元/次的普通针刺（编码120100007），套取医保基金差价。飞检中查实该类违规的，除全额追回违规基金外，还将处以违规金额2倍的罚款，单项目违规金额超过5万元的，直接扣除定点医疗机构年度医保考核分值20分。

（二）高套编码类

该类违