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慢阻肺健康管理工作方案范文

一、工作目标

（一）总体目标

建立覆盖辖区全人群的慢阻肺筛查、干预、治疗、随访全周期健康管理体系，降低慢阻肺危险因素流行率，提高患者早诊早治率和规范管理率，减少急性加重事件，改善患者生存质量，降低疾病负担。到2027年，实现辖区40岁以上人群慢阻肺知晓率达到60%，高危人群筛查覆盖率达到85%，确诊患者规范管理率达到80%，患者吸入制剂规范使用率达到75%，年急性加重次数平均下降20%，患者自我管理技能掌握率达到70%。

（二）年度分解目标

1.2024年：完成辖区慢阻肺防控基线调查，40岁以上人群知晓率达到35%，高危人群筛查覆盖率达到30%，确诊患者规范管理率达到40%，建立不少于1000例的慢阻肺患者管理数据库。

2.2025年：40岁以上人群知晓率达到45%，高危人群筛查覆盖率达到55%，确诊患者规范管理率达到60%，吸入制剂规范使用率达到55%，完成基层医疗机构肺功能检查设备全覆盖。

3.2026年：40岁以上人群知晓率达到52%，高危人群筛查覆盖率达到70%，确诊患者规范管理率达到70%，吸入制剂规范使用率达到65%，年急性加重次数较基线下降12%。

4.2027年：达成总体目标各项指标，形成可复制、可推广的慢阻肺健康管理“属地模式”。

二、服务对象与筛查标准

（一）服务对象

辖区内所有常住人口，重点覆盖40岁及以上人群、慢阻肺高危人